个体化健康教育活动记录表（一） 姓名 现住址 性 别 年龄 联系电话 门诊诊疗□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□ 老年人保健指导□ 精神疾病随访□发放宣传材料□ 面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□ 门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□ 儿童□ 孕产妇□ 老年人□ 精神问题患者及家属□其他□ 个体化健康教育方式 个体化教育对象（人群）类型 个体化教育工作人员 个体化教育地点（场所名称） 现 存主要健康问题 个体化教育时间 患者家中□医院门诊□村卫生室□下乡体检□ 预防接种门诊□ 妇幼保健门诊□ 其他□ 健康指导意见 按时服药□ 按时接种□ 按时检查□ 建议转诊□ 防跌倒措施□ 防骨质疏松□ 自救□ 注意生长发育□防病预防□ 预防伤害□保持心理平稳□ 其他□ 危险因素控制 戒烟□ 健康饮酒□ 饮食□锻炼□ 注意卫生□自我监测□ 注意护理□ 减体重□（目标） 建议接种疫苗□ □其他 个体化教育负责单位 果庄卫生院卫生院□村（社区）卫生室□ 宣教医生签字：受教人签字： 1/1 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/82e768c8514de518964bcf84b9d528ea81c72f36.html