湖南省高等教育自学考试业余考生登记表 选报院校： 姓 名 出生年月 身份证号码 报考专业 原最高学历 毕业时间 工作单位 联系地址 曾用名 籍 贯 性别 民族 政治面貌 两寸蓝底彩色照片 1张 学习层次 毕业证编号 原学专业 邮政编码 毕业学校 手机号码 QQ号 E-mail 联系方式 本人 第二联系人 学习方式 □业余 1、该表中填写的所有信息真实可靠，持有的学历毕业证书属于国民教育系列，如果出现虚假或不真实的情况，本人愿意承担由此产生的一切后果并负全部责任，函授站不承担任何责任。 2、报名表、身份证、毕业证上姓名必须一致，如不一致则必须有当地公安局派出所的有关证明，证实确系同一人，否则此表无效。 3、身份证复印件二张，近期正面两寸蓝底彩色4照片。 4、报名费200元，报名后概不退费。 5、遵守注册后中途放弃所有费用不退的规定。 本人签名： 年 月 日 报名费 书籍 学费 学生领书签字 招生联系 老师签字 本 人 承 诺 缴 费 情 况 备注 填表日期 年 月 日 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/832ae185eff9aef8941e06a5.html