北京市基本医疗保险参保人员丢失医疗费用票据核对证明

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证明编号：年月日号

北京市基本医疗保险参保人员丢失医疗费用票据核对证明

定点医疗机构名称：定点医疗机构编码：票据号：

患者，身份证号，于年月日因疾病，在我院就医，共发生医疗费用元，特此证明。

北京市门诊收费专用收据核对单

项目西药放射检查费输氧费

金额

项目中成药 B超治疗费输血费其他

金额

项目中草药 CT 材料费正畸费

金额

项目化验核磁手术费镶牙费

金额

司法鉴定

人民币（大写）：￥：

门诊费用明细：

备注：此证明一式两联，参保人员，定点医疗机构各存一份。

医院财务签章医院医疗保险办公室签章

年月日年月日