北京市基本医疗保险参保人员 丢失医疗费用票据核对证明

时间:2022-07-12 01:41:27 阅读: 最新文章 文档下载
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证明编号:

北京市基本医疗保险参保人员 丢失医疗费用票据核对证明

定点医疗机构名称: 定点医疗机构编码: 票据号:

患者 ,身份证号 日因 病,在我院就医,共发生医疗费用 元,特此证明。



北京市门诊收费专用收据核对单

项目 西药 放射 检查费 输氧费

金额

项目 中成药 B 治疗费 输血费 其他

金额

项目 中草药 CT 材料费 正畸费

金额

项目 化验 核磁 手术费 镶牙费

金额

司法鉴定

人民币(大写) ¥:

门诊费用明细:



备注:此证明一式两联,参保人员,定点医疗机构各存一份。

医院财务签章 医院医疗保险办公室签章






本文来源:https://www.wddqw.com/doc/858050b5ce7931b765ce0508763231126fdb77cc.html