延安市参保人员医疗保险门诊大病 治疗项目审批表 申请日期： 年 月 日 □城镇职工 □城乡居民 姓 名 身份证号码 联系电话 代办人电话 单位/街道（乡 镇）社区（村） 申请病种 申请治疗时限 一、申请使用和确认药品 购药地点： 序号 药品名称 生产厂商 规格/剂型 单申请确认确认金单价 申请金额 位 数量 数量 额 申请购药费用总金额 ￥： 确认购药费用总金额 ￥： 二、申请检查治疗项目 治疗医院： 序号 申请项目 单次价格 申请次数 申请金额 确认次数 确认金额 申请检查治疗费用总金额 ￥ 确认检查治疗费用总金额 ￥ 申请医疗费用 合计总金额 确认医疗费用 合计总金额 主治医生所在 医院及科室 万 千 百 拾 元 角 分 ￥： 万 千 百 拾 元 角 分 ￥： 签名： 年 月 日 科室主任意见 签名： 年 月 日 主治医生意见 专家组鉴定意见 组长签名： 年 月 日 市医保处负责人： 经办科室负责人： 审核人： 说明：１、申请时携带以下资料：此表、住院病历复印件、门诊病历原件、检查化验单等资料。 2、表中确认数量、确认次数及确认金额由专家组填写，参保人员不得填写。 3、医疗保险经办机构审批后，参保人员可凭此表就诊就医及结算报销医疗费。 4、参保人员须在治疗和购药前审批，经审批后，按审批治疗项目和用药进行治疗的，其医疗费用可以报销；未按此规定审批的，医疗费用不报销。 5、此表一式二份，申请人一份、医疗保险经办机构留存一份。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/7b7fd5dff51fb7360b4c2e3f5727a5e9856a27b2.html