DSM-5 水平1-症状评定量表-6-17岁儿童父母评定 姓名： 年龄： 性别： 男 女 日期： 年 月 日 指导语:（对儿童父母或监护人的说明）下面的问题会问一些可能困扰你孩子的事情。对每个问题，圈出最能描述你孩子在过去2周内被这个问题困扰的程度（或频率）的数字。 在过去的2周内，你的孩子在多大程度（或多经常）…… 无 一点也不 1. 抱怨腹痛、头痛、或其他疼I 痛？ 2. 说他/她担心自己的健康或担心自己生病？ II III 3. 被不能入睡，不能保持睡眠或醒来太早所困扰？ 4. 被不能专心于上课、做作业、读书或做游戏所困扰？ 5. 相比以前，他/她做事的乐趣IV 减少？ 6. 感觉持续几个小时地悲伤或沮丧？ 7. 感觉比平时更烦躁或更容易V&VI 被惹怒？ 8. 感到生气或者发脾气？ 9. 比平常启动更多的项目或比VII 平常做更多冒险的事情？ 10. 比平常睡得少但仍然精力充沛？ VIII 11. 说他/她感到紧张、焦虑或害怕？ 轻微 很少，少于一天或两天 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 轻度 几天 中度 重度 最高得分 作者使用） 超过一周 几乎每天 （临床工12. 不能停止担心？ 13. 说他/她不能做想做或本应该做的事，因为它们让他/她感到紧张？ 14. 说他/她听到有声音正在谈论他/她或告诉他/她要做什么或说他/她的坏话，但其实并IX 没人在那里？ 15. 说他/她在完全清醒时，眼前会呈现出一些人或事物，而这些人或事物是其他人看不到的？ 16. 说他/她会有一些想法不断涌进脑海，这些想法是，他/她将会做一些不好的事或那些不好的事将发生在他/她或他人身上吗？ 17. 说他/她感觉必须反复多次地检查某些事情，比如是否锁X 了门或是否关了炉火？ 18. 看起来非常担心他/她接触到的东西是脏的或有细菌或是有毒的？ 19. 说他/她感到不得不以一种特定的方式做事，如数数或大声说特别的东西，来阻止不好的事情发生？ 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 在过去的两周内，你的孩子是否…… 20. 喝过一种酒精饮料（啤酒、红酒、含酒精饮料，等XI 等）？ 21. 抽过烟、雪茄、烟斗或鼻吸或者咀嚼烟草？ □是 □否 □不清楚 □是 □否 □不清楚 22. 使用毒品比如大麻、可卡因或霹雳可卡因、俱乐部毒品（如摇头丸）、致幻剂（如麦角酸二乙基酰胺）、海洛因、吸入剂或溶剂（如强力胶1）、或冰毒（如快速丸）？ 23. 在没有医生处方的情况下使用任何药物（例如止痛药[如维柯丁]、兴奋剂[如利他林或阿得拉]、镇静剂或镇定剂[如安眠药或安定]或类固醇）？ 24. 在过去两周内，说他/她是否XII 考虑或计划过自杀？ 25. 说他/她曾经是否尝试过自杀？ □是 □是 □否 □否 □不清楚 □不清楚 □是 □否 □不清楚 □是 □否 □不清楚 1 注：强力胶是一种毒品，非生活中常见的固体或液体胶。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/892037046094dd88d0d233d4b14e852459fb39b2.html