汕头7周岁以下及7-17岁语后聋参保患者
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汕头市7周岁以下及7-17岁语后聋参保患者 人工耳蜗植入治疗申请表 患者姓名 监护人姓名 性别 与患者 关系 出生年月日 （ 周岁） 联系电话 相片 身份证号（医保证号） 家庭住址 平均听力损失：左耳____分贝 右耳 ____分贝 听力损失及发育情况 诊断医疗 机构 助听器配戴史：□否 □是（配戴时间____个月） 配戴耳：□左 □右 其他发育障碍：□无 □有（□孤独症 □智力 □视力 □肢体 □其它____） 拟植入手术医疗机构 拟植入材料型号 个人申请 经过定点医院诊断，本人决定接受人工耳蜗植入手术，并愿意承担手术可能产生的风险。 申请人（或监护人）签字： 年 月 日 汕头残联意见 1、申请人业经定点医疗机构诊断并决定进行人工耳蜗植入手术，因未能及时纳入国家救助项目，按照汕残联〔2015〕49号文件规定，限额内的人工耳蜗材料费（15万元）及植入手术的医疗费用按本市城乡居民基本医疗保险规定支付。 2、同意术后凭手术医院收费凭证原件或其他有效收费凭证给予补助2万元。 负责人： （公章） 年 月 日 注：1.此表一式4份，分别由市残联、市社保经办机构、定点医疗机构和患者本人存留； 2.申请对象限于：本市7周岁以下参保聋儿（含其母亲已参加本市城乡居民或城镇职工基本医疗保险的当年度新生婴儿）或7-17岁语后聋参保患者，听力损失为重度聋以上，经指定评估医疗机构筛查，符合人工耳蜗植入条件但未纳入国家资助者。 3.申请人到本市指定的医疗机构治疗的，凭本人《社会保障卡》或身份证明及加具市残联意见的《申请表》办理住院记账手续，属医保支付的医疗费用由医院按规定记账，属参保人支付的费用由医院向参保人收取。申请人选择到位于广州市的定点医疗机构治疗的，需在入院前将本《申请表》提交到市社会保险经办机构备案。参保人因故未能记账而垫付医疗费用的，按本市现金报销的有关规定办理报销手续。 温馨提示： 1、中国残联每年都帮助符合条件的贫困聋儿免费实施人工耳蜗手术，欢迎向市残疾人康复中心咨询其具体条件及可能手术的时间，申请免费实施手术。市残联只负责确认本申请表，帮助符合条件的参保患者人工耳蜗手术材料及医疗费用纳入城乡居民医保报销范围，手术效果、手术风险请直接咨询手术医疗机构或人工耳蜗厂家。 2、耳蜗植入很容易伤害残余听力，手术本身也有一定风险和并发症，如可能的局部感染、面瘫、眩晕、植入电极移位或不工作等，术前请做好测试,证明传统助听器没有帮助才进行。请家长带孩子到指定医院接受医学、听力学检查,包括：听觉多频稳态诱发电位（ASSR）测试、听觉脑干诱发电位(ABR)测试、耳声发射(OAE)测试、声阻抗测试，颞骨CT检查，颅脑磁共振（MRI）检查，儿童发育商测试或儿童学习能力及精神行为发育测试。 3、我们可免费为患者适配助听器。ABR检查可凭收费凭证原件申请170元资助。人工耳蜗言语处理器达到使用年限（6-8年）后的，可向市残联申请一次性5000元的后期配件补助。详咨：88236908. 4、一出生就属重度极重度耳聋者，如果没有耳蜗手术的禁忌症，人工耳蜗是最佳选择，尤其是在一岁以前完成手术的，术后配合适当的语言训练，康复效果非常明显。而手术对某些大龄语前聋病人只能起到帮助唇读的作用。 5、目前已知的手术绝对禁忌症主要包括：1）内耳严重畸形病例，如Michel畸形或耳蜗缺如；2）听神经缺如；3）严重的精神疾病；4）中耳乳突化脓性炎症尚未控制者。 相对禁忌症主要包括：1）伴随疾病导致全身一般情况差。2）不能控制的癫痫。3）脑白质病变患者不作为人工耳蜗植入的禁忌症，但有特殊的风险。4）慢性中耳炎伴有鼓膜穿孔者，如果炎症得到控制，可选择一期或分期手术。 孤独症或智力障碍儿童会同时出现听说障碍，术后康复效果较差，术前请务必听取多位专家意见，十分慎重决定。 6、调机对于孩子的术后康复非常重要。请务必了解调机的频次、费用，听取医生或厂家意见。通常一个月后要在手术医院开机，开机后第一个月每周需要调机1次、第二个月每半个月调机1次、从第三个月起每月一次，以后根据具体情况不定期调机。调机的次数因个体差异而定。 7、目前人工耳蜗提供的声音仍然不能100%重现真实的声音，患者对植入后听到的声音有个适应过程，大多数患者需要家庭专人陪伴，配合康复机构进行术后康复训练。市残联为0-10周岁术后患者提供语言康复训练服务。免费的公办机构包括：市残疾人康复中心（电话：88236908）、市特殊教育学校（电话：88611278）、市聋哑学校听力语言康复部（电话：88555626）；对在民办康复机构—金平区蓝天下特殊教育学校的在训学生（电话：88527969）提供资助。 8、我们选择以下手术定点机构为大家服务，请自主确定：南方医科大学珠江医院、中山大学附属第一医院、广东省人民医院、中山大学孙逸仙纪念医院、汕头市中心医院、汕大附一医院、汕大附二医院。 9、未持残疾人证的患者，可持申请人、法定监护人身份证或户口簿，大一寸免冠相片三张，于每周三上午或周五下午到市残联办公大楼一楼评残绿色通道办理，以便享受重度残疾护理补贴、助学、免费康复训练等政策。 10、本项目列入市残联重点廉政监察范围，若发现医护人员或者其他人员有违规行为，请直接向市残联监察室（88618000）反映，一经查实，即提请追究相关人员责任，直至取消其所在机构定点资格。 以上提示由市残联负责解释，相关政策如有变动，市残联将通过网站、相关文件进行公布，恕不另行通知。 所有的努力只为孩子早日能“听“”会“说”，这是我们共同的心愿。 预祝手术达到预期目的！ 本人对以上内容已阅悉 申请人或监护人签字： 签字日期： 年 月 日 2 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/e831698251e2524de518964bcf84b9d528ea2cd9.html