职工因工伤残等级鉴定表

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职工因工伤残等级鉴定申报表

申报单位（个人）：编号：姓名参加工作时间工作单位

性别年月日

出生退休（职）时间

身份证号

年月日周岁年月日

近期免冠照片（3.3cm）

受伤经过及治疗过程情况

签（章）领导（或个人）签字：

年月日 1、历次鉴定表 5、检查、化验单

附带资料表一

2、负伤事故报告或处理意见 6、特殊检查（CT等） 3、诊断结论和意见 7、其它有关资料 4、X光片5、检查、化验单

指定医疗院或所检查结论意见

主任（治）医师签字：医疗专用章或公章

年月日

医疗鉴定意见

公章

年月日

市劳动能力鉴定委员会意见

劳鉴会负责人签字：市劳动能力鉴定委员会意见

承办人签字：年月日

表二