职工因工、因病丧失劳动能力鉴定表 单位名称： 姓名 参加工作时间 性别 出生年月 病、伤发生时间 身份证号 码 近期照片 （1寸） 鉴定类型单 社保位 代码 个 人 1、职工工伤与职业病伤残等级及护理依赖程度鉴定 □ 2、职工工伤医疗期满后或者旧伤复发仍需治疗的确认 □ 3、职工超过12个月以上的工伤医疗期的确定 □ 4、职工供养直系亲属劳动能力鉴定 □ 5、其他 □ 病、伤前工种及职务 1、 病伤发生简况及初次诊断： 病伤情况： （单位医务2、 治疗过程简况： 部门或劳资、 生产安全部 门或代办机3、 目前病、伤情况： 构填写） 单位盖章（或本人签字）： 年 月 日 随附材料 1、 2、 3、 医疗检查情况和评审鉴定结论： 根据国家《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》标准（GB/T 16180—2014），经本委鉴定为：致残等级为 级， 医疗依赖， 护理依赖。 年 月 日 经办人： 联系电话： 邮政编码： 联系地址： 本表一式两份 ，人力资源和社会保障部门、经办机构各一份 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/91dd4ef5cec789eb172ded630b1c59eef9c79aec.html