诊所输液免责协议 xxxx医院 病人自带药物输液、注射知情同意书及医院免责声明 姓名: 性别: 年龄: 诊断: 药品名称: 凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果:1、输液反应:如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等;2、过敏反应:如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克;3、消化道症状:如恶心、呕吐、腹泻、便血等;4、神经精神症状:如头晕、头痛、听力下降等;5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害;6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。 医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能一发的不良后果无法预料或不能防范，故本院原则上不接受给病人输液、注射自带的药品;但为方便病人，应病人或其监护人要求签字后可以进行输液、注射治疗。依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。 医生签名: 年 月 日 经过医生告知，已充分理解上述谈话内容的含义，由于病情需要，治疗方便，我主动要求在威海海大医院输液、注射自带药物，并愿承担由此产生的风险及不良后果，医护人员不承担医疗及法律责任，签字为证。 患者签名: 病人监护人签名: 与患者关系: 年 月 日 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/930b9a73cc84b9d528ea81c758f5f61fb736281a.html