常春藤培训中心开学复课家庭责任告知书 学生姓名 家长 （监护人） 所属学校 及年级、班级 联系电话 当前住址 需填报事项（在相应选项后打√或填写具体情况） 绿码或社区健康申报卡状态 红码人员是否已完1. 学生近15天内是否有市外旅居史，健康码或社区健康申报卡状态，隔离观察等情况 成在指定场所隔离有市外旅居史□ 满14天 黄码人员是否已完成居家隔离满14天 绿码人员是否 已返诸暨满7天 无市外旅居史□ 是□ 否□ 是□ 否□ 红□ 黄□ 绿□ 是□ 否□ 2. 学生当前健康状况 3. 需要填报的其他情况（包括近15天内学生是否与国（境）外来诸暨人员有接触史、家庭成员健康有无异常等其他需要说明的情况） 健康□ 咳嗽□ 发热□ 乏力□ 其他异常症状□ 疫情防控人人有责，孩子安全重于泰山。请各位家长在开学之际如实填报本告知书，由学生返校时提交给相关管理老师，学校统一留存。如有隐瞒或不真实情况，家长（监护人）须承担相应法律责任。 学校： 年 月 日 ………………………………………………………………………………………… 学生开学返校家庭承诺书 本人承诺：以上填报事项真实准确，如有不实、隐瞒或错报、漏报，愿承担相应法律责任。 家长（监护人）签名： 年 月 日 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/930d88a674eeaeaad1f34693daef5ef7bb0d1234.html