个人客户税收居民身份声明文件 税收居民身份声明（申请人填写） 姓名： 理赔报案号： 本人声明为：□1.仅为中国税收居民 □2.仅为非居民 □3.既是中国税收居民又是其他国家（地区）税收居民 如以上声明选项中勾选第2项或者第3项，请继续填写下列信息： 姓（英文或拼音）： 名（英文或拼音）： 出生日期： 现居地址（中文）： （国家） （省） （市） （境外地址可不填此项） （英文或拼音）： （国家） （省） （市） 出生地（中文）： （国家） （省） （市） （境外地址可不填此项） （英文或拼音）： （国家） （省） （市） □如税收居民国（地区）为美国，请填写美国纳税人识别号（TIN）： □如为除美国以外的其他非中国税收居民国（地区）： 1.税收居民国（地区）： 纳税人识别号： 如果不能提供居民国（地区）纳税人识别号，请选择原因： □居民国（地区）不发放纳税人识别号 □账户持有人未能取得纳税人识别号，如选此项，请解释具体原因： 2.税收居民国（地区）： 纳税人识别号： （如有） 如果不能提供居民国（地区）纳税人识别号，请选择原因： □居民国（地区）不发放纳税人识别号 □账户持有人未能取得纳税人识别号，如选此项，请解释具体原因： （如有） 声明及签名 本人确认上述信息的真实、准确和完整，且当这些信息发生变更时，将在30日内通知贵机构，否则，本人承担由此造成的不利后果。 申请人签名： 日期： 第 1 页 共 1 页 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/9767987d6a0203d8ce2f0066f5335a8103d26625.html