新冠肺炎疫情防控健康申报个人承诺书 填报日期: 年 月 日 姓名 单位及职务 现居住地 手机号码 性别 身份证号码 省 市（县） 区（县） 街道（乡镇） 一、报到前14天内本人有无:(在后面打√) 有此情况①发热、寒战、咳嗽、咳痰、咽痛、打喷嚏、流涕、鼻塞、乏力、请简单描肌肉酸痛、气促、呼吸困难、胸闷、结膜充血、恶心、呕吐、腹述: 泻、腹痛、皮疹、黄疸、嗅觉或味觉减退等症状。有□ 无□ ②国内中高风险地区或封闭管控区域旅居史:有□ 无□ ③是否有境外旅居史:有□ 无□ ④接触新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或密切接触者: 有□ 无□ 二、是否为仍处于康复或隔离期的病例、无症状感染者或密接者:是□ 否□ 三、是否接种新冠肺炎疫苗:是□ 否□ 最近14天内核酸检测记录 次，最近1次检测日期: 年 月 日 本人承诺: 以上内容属实，如隐瞒、虚报、谎报，本人承担一切法律责任和相应后果。 承诺人(签名): 说明:此表由个人填写，填完后交报到处。活动主办方留存备查。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/9b1dc720598102d276a20029bd64783e09127ddf.html