申诉书

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申诉书

（行政案件用）

申诉人：（姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、联系方式、住址等；如系法人或者其他组织，应当写明名称、所在地址、法定代表人或者代表人的姓名、职务、联系方式及地址）。

委托代理人：（姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、联系方式、住址等。

申诉人因对××××人民法院于年月日作出的（）字第号行政书，现依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十二条的规定，提出申诉。

请求事项

（可根据生效法律文书确定的内容选择填写）

事实与理由

……

此致

××××人民法院

附：原审书复印件一份

1

申诉人：（签章）

（如系自然人，应当亲笔签名或盖章；如系法人或者其他组织的，应当写明全称，由法定代表人或者代表人签名，加盖单位公章）

年月日 2