零售药店医疗保障定点评估表 零售药店名称（盖章）： 评估时间： 评分项目 序号 评估指标 分值 评估标准 一、信息建设 46分 零售药店基本信息（法定代表人姓名、法定代表人证件号码、营业执照、药品经营许可证、组织机构代码证号1 *零售药店基础信息 6 或社会信用代码、医疗器械经营备案凭证）与现场检查情况相符得6分，一项及以上不满足不得分。 药师基本信息（姓名、性别、出生日期、有效证件类型、有效证件号码、执业范围、执业证书编码、资格证书编2 基础信息 *药师基本信息 8 码、执业注册地、在该零售药店开始执业时间等）完整准确，并签订1年以上劳动合同且在劳动合同期内得8分，一项及以上不满足不得分。 药品基本信息（药店端药品编码、名称、剂型、剂量、6 3 *药品基本信息 国药准字、生产厂家、包装单位等）完整准确得6分,缺一项扣2分，如信息存在真实性问题此项不得分。 进销存信息：采购及销售的明细情况、存量准确的得88 分，一项及以上不满足不得分。 数量≧2;CPU 主频≧2.0GHZ；内存≧4GB；硬盘空间≧250GB；空闲COM口数量≧1；空闲USB口数量≧4；硬件配置 4 PC配置 3 Windows版本≧Win7;安装杀毒软件和防火墙；全部符合的得3分，一项及以上不满足不得分。 得分 备注 5 打印机配置 3 针式打印机数量≧1,得3分。 向购药人员提供购药票据、打印药品费用清单、查询服 6 费用明细 6 务得6分。一项及以上不满足不得分。 结算信息 7 处方信息 6 有电子处方存储或处方登记本，处方信息录入（医嘱分类、医嘱内容、药物名称、剂型、规格、数量、用药方法、诊断）完整准确得6分，一项及以上不满足不得分。 二、服务能力 34分 结合递交的材料进行实地测量陈列区营业面积是否达8 经营面积达到标准 10 标（市级、县级、乡镇级零售药店陈列区营业面积应分别达到80、60、40平方米及以上）达到要求的得10分。 功能区域 医保支付范围内物品与非医保支付范围的物品分区摆放设明显标识，设置非医保收费系统，且医疗保险服务9 商品分区摆放 10 专区占用面积应当达零售药店经营面积60%以上。 得10分。 所有药品均标价销售得4分，有一种药品未明码标价扣10 药品明码标价销售 6 2分，一种以上药品未明码标价不得分。 除药师外，有医药商品购销员为参保人员提供购药服务得3分，有专人负责保障费用结算的得3分；所有药店11 配套从业人员 8 从业人员应签订1年以上劳动合同且在劳动合同期内得2分。 三、基础管理 20分 建立药品质量、存储管理、特殊药品管理、药品进销存登记、台账、信息管理等相关制度，有相关纸质文件存 购药服务 制度建设 12 建立药品管理制度 3 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/9ef0771483c758f5f61fb7360b4c2e3f56272572.html