北京协和医院 病危（重）通知书 姓名： 性别： 一，致患者近亲属 / 代理人尊敬的患者近亲属 / 代理人： 您好！您的家人现在我院治疗。 虽经医护人员积极救治，但患者目前病情危重，病情有可能进一步恶化，已经或随时会出现以下一种或多种危及患者生命的情 况： 肺性脑病， 严重心律失常、 心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象； 上消化道出血导致出血性休克、 脑出血、脑梗塞、脑疝； 感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克； 弥漫性血管内凝血； 多器官功能衰竭； 糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷； 猝死等其他不可预见情况。 上述情况会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管插管、气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按压等措施。 特别说明：为保护患者生命健康权益，在 抢救时间急迫必须刻不容缓采取措施的情况 下，医师可能来不及征得您的同意而先行最 必要的紧急处置， 之后医师会向您通报情况， 请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。 如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医师了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。 此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在 病案号 年龄： 科室： 因疾病原因无法挽回患者生命的可能。请患者家属予以理解。 二，医生声明 我已经向患者近亲属 / 代理人告知如下情况： 目前的病情危重程度 可能出现的风险和后果 医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施 (医生签名 ) (签字日期 ) 三，患者近亲属 / 代理人声明 我确认本人具备合法资格签署本同意书。医护人员已经向我详细告知如下情况： 目前的病情危重程度 可能出现的风险和后果 医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施我已了解如下情况： 目前的病情危重程度 可能出现的风险和后果 医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施如您知晓以上内容，请签字 (患者近亲属 / 代理人签名 ) (签字日期 ) 病 危（重知 书 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/adb0d7f8e418964bcf84b9d528ea81c759f52e59.html