不服工伤行政起诉状范本 原告：______________有限公司，住所地为_____________，法定代表人：______________，任_______________职务 被告：_________________市人力资源和社会保障局，住所地为__________市__________路__________号，法定代表人：______________，任__________职务 第三人：_________________，男，汉族，_____________年__________月__________日出生，住__________市__________区__________乡__________村__________组12号，联系电话：________________ 诉讼请求：_________________ 一、依法撤销被告作出的__________认定________________号《认定工伤决定书》; 二、依法判令被告承担本案诉讼费。 事实与理由：_________________ ________________ 综上，原告认为被告做出的________________号《认定工伤决定书》事实采信有误，法律适用错误，依法应予撤销。原告特向人民法院提起行政诉讼， 1 / 2 请依法撤销该认定书为感。 此致 __________区人民法院 具状人：__________________有限公司 _______________年__________月__________日 精品资料欢迎下载 2 / 2 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/b4c8d7d301d276a20029bd64783e0912a3167c1c.html