滋蕙计划学生申请表【模板】

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附表3：

滋蕙计划学生申请表

姓名民族

本人情况

身份证号录取院校录取学历层次申请类型

家庭

情况人均年收入

家庭住址

申请理由：

申请人签名：年月日县级教育行政部门评审意见及公示结果：

负责人签名：（公章）年月日

性别政治面貌

毕业学校院系专业录取院校位置

出生年月联系电话

照片

本科专科省内省外

脱贫不稳定家庭学生边缘易致贫家庭学生最低生活保障家庭学生

特困供养学生孤残学生烈士子女其他

收入来源

邮政编码

填表说明：

1．本表由申请学生本人填写，并上报所在县级教育行政部门；

2．“县级教育行政部门初审意见及公示结果”应尽可能填写明晰、准确，县级教育行政部门主要负责人须签名（人名章）并加盖公章。