新发TIA和脑卒中报告卡 编号: 报卡类别：1、初次报告 2、订正报告 患者信息 患者姓名 通讯地址 联系电话 职 业 受教育程度 性别 □男 □女 生日 年 月 日 民族 省（自治区） 市 手机 电子邮箱 邮政编码 □工人 □农民 □干部 □自由职业 □学生 □军人 □商人 □职员 □其他 □未上学 □小学 □初中 □高中/中专 □大专/大本 □硕士及以上 既往疾病史 □ 是 房颤 □ 否 □ 不详 诊断房颤类型：□ 慢性阵发性 □ 慢性持续性 □慢性永久性 目前情况： □ 目前正在治疗 □ 未治疗 □ 是 □ 否 □ 不详 冠心病 确诊时间： 年 □ 是 □ 否 □ 不详 糖尿病 患病时间： □ <1年 □ 1-4年 □ >5年 □ >10年 □ >20年 □ >30年 □ 是 □ 否 □ 不详 高血压 患病时间： □ <1年 □ 1-4年 □ >5年 □ >10年 □ >20年 □ >30年 □ 是 □ 否 □ 不详 高胆固醇血症 外周血管病 吸烟 饮酒 家族脑血管病史 病例分类： 发病日期: 诊断日期: 死亡日期： 报告单位： 报告医生： 联系电话; 填卡日期： 患病时间： □ <1年 □ 1-4年 □ >5年 □ >10年 □ >20年 □ >30年 □ 是 □ 否 □ 不详 □ 是 □ 否 □ 已戒（3个月以上） □ 是 □ 否 □ 不详 □ 是 □ 否 □ 不详 1 疑似TIA 2 确诊TIA 3 疑似缺血性脑卒中 4 确诊缺血性脑卒中 5 疑似出血性脑卒中 6 确诊出血性脑卒中 --------年------月-------日 --------年------月-------日 --------年------月-------日 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/b5f2ec776037ee06eff9aef8941ea76e59fa4aff.html