出生缺陷儿报告卡 ）（） 山东省 _____ 市 ________ 县（市、区 ________ 医院保健院、所卡片编 号： 产 姓名 民族一一 实足年龄 ----- 岁 母 通讯地址及邮- 孕次 产 情 编常住地 1. - 城镇2.乡 次 况村 口 家庭年人均收（元）1. 〈600 2.600 -3.1200 〜 4.2400 及以 入上 - 口 文化程度 文盲 2. 小学 3 初中 1 中、中专 5. 大专及以上 口 出生日期一年一月一日 性别1.男 2.女 3.不明 胎龄 周 体重 克 转归1.活产2.死胎3.死产4.七天内死 缺 胎数1.单胎2.双胎3.多 亡 口 陷 胎 诊断为岀生缺陷后治疗性引产 1.是2. 否 口 儿 口 情 若双胎或多胎请圈 诊断依据1.临床2.超声波3.尸解4.生化检查 1.同卵2.异 （AFP、HCG、其他一）5.染色体6.其它 况 卵 畸形确诊时间 口 口 内 1.产前（—周）2.产后七天 口 出 01无脑畸形 14马蹄内翻足 左 右 口 生 02脊柱裂 15多指（趾） 左 右 口 缺 口 16并指（趾） 左 右 03脑膨出 口 陷 17肢体短缩［包括缺指 （趾裂手（足）］ 口 上肢 八左 右 诊 04先天性脑积水 口 --------------------- 口 下肢 左 右 断 05腭裂 口 18先天性膈疝 -口 06唇裂 19脐膨出 -口 20腹裂 07唇裂合并腭裂 ------------------------------- 口 --------------------- 口 21联体双胎 08小耳（包括无耳） ---------------------------- 口 ------------------ 口 22唐氏综合症（21-三体综合症） 09外耳其它畸形（小耳、无耳除外） -------------- 口 -------- 口 23先天性心脏病（类型） 10食道闭锁或狭窄 ------------------- 口 ------------------- 口 24其它（写明病名或详细描述） 11直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛） --------------- 口 -------- 口 12尿道下裂 13膀胱外翻 口 4.高 患 病 孕 早 期 情 发烧（＞38 C ） 况 病毒感染（类 型： 糖尿病 其他： 服 药 接触其它有害因素 饮酒（剂 量： 农药（名 称： 射线（类 ） ） ） ） 产母异常生育史：1.死胎 磺胺类（名 称： 型： ） 抗生素化学制剂（名 （名 称： 称： ） ） 避孕药其他： （名 称： ） 镇静药（名 称： ） 其他： 例 2.自然流产 例 3.缺陷儿 例（缺陷名： 、 家 、 ） 庭 豕庭遗传史： 缺陷名 ，与缺陷儿亲缘关系 史 缺陷名 ，与缺陷儿亲缘关系 缺陷名 ，与缺陷儿亲缘关系 近亲婚配史：1.不是 2.是（关系 --------------- ） 填卡人： _____________________ 填卡日 期： ___________ 年 _________ 月 _________ 日 联系电 话： ______________________________ 审卡人： ________________________ 审卡日 期： ___________ 年 _________ 月 _________ 日 出生缺陷儿报告卡填写说明 请用钢笔或圆珠笔填写 1. 填报单位：请在本卡上方详细写明所在县（市、区）以及接产医疗保 健机构的名称。 2. 填报对象：凡在医疗保健机构内出生或引产的缺陷儿 （住院分娩的孕 28周至产后7天的活产、死胎和死产，不包括计划外引产）均需填写此卡。 若双胎或多胎均为缺陷儿，每例各填一张登记卡。 3. 填报方式：带有下划线“ _________ ”的项目,请在“ ____________ ”上直 接填写数字或文字；带有方格“口 ”的项目，则请在相应项目前的代码上直接 画圈， 不必在“口” 内填数字。“口”仅供录入计算机前编码而用。 4. 常住地 : 产母常住县辖乡者属 “ 乡村” ；其余属“城镇” （ 包括市辖区、 街道、市辖镇、县辖镇 ） 。 5. 出生日期 : 请按阳历填写。“年”填写四位数；“月”、“日” 填写两 位数，当只有一位数时 , 数字前用“ 0”补充,如 1995 年 1月1 日出生, 则填成 1995 年 01 月 01 日。 6. 胎龄: 指妊娠整周数。如 39周+6 天,填为 39周。 7. 转归: 指孕 28周至产后 7 天的围产儿的生存或死亡状况。分娩未发 作前死于宫内者为“死胎”；在分娩过程中死亡者为 “死产”；出生时为活产 , 而 于七天内死亡者计为 “七天内死亡” ；“安乐死”计为“活产”。若胎儿死亡 , 发 生治疗性引产 , 同时填“死胎”和“治疗性引产”。 8. 诊断依据 : 指依据何种手段确诊为缺陷。如同时有两种以上诊断依据 , 请分别在各自的代码上画圈。 9. 出生缺陷诊断 : 请严格按照统一的诊断标准确诊。请在相应出生缺陷名 称前的代码上画圈；凡有左右之分的畸形 , 请在左和 / 或右上画圈；如同一缺陷 儿有多种缺陷 , 则在每种缺陷的代码上均画圈 , 肢体短缩畸形还应在上肢和 / 或下肢上画圈。此外 , 如果有未列出的缺陷 ,请写出病名或详细描述其特征。 10. 孕早期情况 :孕早期指妊娠的前 3个月。如孕早期有患病、服药、接触农 药及其它有害因素 , 则请在列出的病名、药名、 农药及其它有害因素上画圈 , 并请 在括 号内写出具体名称。如有未列出的因素 , 则请在“其它”栏注明。服药情 况中特别要注意市面上的新药。 11. 家族史 : 家族遗传史 , 请写出缺陷儿三代以内的直系或旁系血亲关系 。如 缺陷儿母亲之兄妹患病 , 则与缺陷儿的关系为舅甥或姨甥关系； 母亲之姐妹的子 女患病 , 与缺陷儿的关系为姨表兄妹； 缺陷儿父亲的兄妹患病 , 与缺陷儿的关系为 叔侄或姑侄； 缺陷儿父亲的兄妹之子女患病 , 则与缺陷儿的关系为堂兄妹。近亲 结婚 : 如缺陷儿的父母是叔侄女关系 , 则填写父母系叔侄女关系； 如缺陷儿的外 祖父母系堂表 ） 兄妹, 则填写外祖父母系堂 （表）兄妹关系。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/d1bc0c02ccc789eb172ded630b1c59eef8c79ab4.html