居民保险

时间：2022-07-27 13:30:13 阅读：最新文章文档下载

说明：文章内容仅供预览，部分内容可能不全。下载后的文档，内容与下面显示的完全一致。下载之前请确认下面内容是否您想要的，是否完整无缺。

居民基本医疗保险关系终止登记表

单位名称（盖章）：登记日期：年月日

参保人姓名身份证号码户籍所在地终止原因

联系电话

（）死亡

（）就业

（）其他（说明）：

终止日期年月日缴费年限

以下为代办人填写代办人姓名身份证号码与登记人关系联系电话

申请人：经办人：复核人：

填表说明：1、本表由参保人员或代办人填写，“注销原因”请在相关选项前的（）内打“√”

2、参保人员申请终止居民医保关系时，须提供有关证件的原件及复印件。

3、本表一式二份，申请人、乡镇（街道）人社所（或经办机构）各留一份。