××市师生员工返校健康监测信息（样表） 天数 日期 体温是否 本人、家人及共同居 住人员是否存在发 热、乏力、咳嗽、呼 吸困难、腹泻等病状 是口 否口 是口 否口 是口 否口 是口 否口 是口 否口 是口 否口 是口 否口 是口 否口 是口 否口 是口 否口 是口 否口 是口 否口 是口 否口 是口 否口 是口 否口 >37.3 °C 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 天津健康码（每日更 新） 红色口橙色口绿色口 红色口橙色口绿色口 红色口橙色口绿色口 红色口橙色口绿色口 红色口橙色口绿色口 红色口橙色口绿色口 红色口橙色口绿色口 红色口橙色口绿色口 红色口橙色口绿色口 红色口橙色口绿色口 红色口橙色口绿色口 红色口橙色口绿色口 红色口橙色口绿色口 红色口橙色口绿色口 红色口橙色口绿色口 通讯大数据行程码（每 日更新） 绿色口橙色口黄色口 到苗地右上角*星喜标记口 绿色口橙色口黄色口 到访地右上角*星号标记口 绿色口橙色口黄色口 到访地右上角*星号标记口 绿色口橙色口黄色口 到访地右上角*星号标记口 绿色口橙色口黄色口 到访地右上角*星号标记口 绿色口橙色口黄色口 到访地右上角*星号标记口 绿色口橙色口黄色口 到访地右上角*星号标记口 绿色口橙色口黄色口 到访地右上角*星号标记口 绿色口橙色口黄色口 到访地右上角*星号标记口 绿色口橙色口黄色口 到访地右上角*星号标记口 绿色口橙色口黄色口 到访地右上角*星号标记口 绿色口橙色口黄色口 到访地右上角*星号标记口 绿色口橙色口黄色口 到访地右上角*星号标记口 绿色口橙色口黄色口 到访地右上角*星号标记口 绿色口橙色口黄也口 到访地右上角*星号标记口 第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 第6天 第7天 第8天 第9天 第10天 第11天 第12天 第13天 第14日 返校当天 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 所在省市 日期（月 日至月 日） 月 日 （前14 本人所在省市 日期 岀发地 目的地 中转地 交通工具（车次、航班、自驾） 0）至 跨省市行程 月 日（返校本人、家人及 当 天） 共同居住人 员身体不适 情况、接触其 他人员情况 本人承诺：以上所填内容真实、准确、完整。如隐瞒情况造成危及公共安全后果， 本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》、《传染病防治法》 和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律 法规的处罚和制裁。 安全承诺 姓名（学生）： ；年级班级： ；本人（或家长）签字： 注：本 表可根据学生、教职工、外包服务人员等不同类型人员进行调整。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/b9fe27ca3286bceb19e8b8f67c1cfad6195fe909.html