中国高等教育学历认证申请登记表 郑重声明：山西省高校毕业生就业指导中心 受全国高等学校学生信息咨询与就业指导中心委托，经山西省教育厅同意，负责开展山 西省高等教育学历认证服务工作，是全国高等学校学生信息咨询与就业指导中心在山西省授权开展中国高等教育学历认证服务工作 的唯一代理机构。 地址： 太原市坞城南路50号 邮政编码：030031 关注微信公众号，查询 高等教育学历认证进度。 此栏由现场工作人员填写 受 理 人： 受理日期： 缴 费： 请您仔细阅读并认真填写第1-5项内容：*选项非常重要，请务必准确填写。 1.姓 名： * 手机号码： 工作单位： 联系电话： 2.学历认证的目的：（请在要申请的项目前“□”内划“√”） □ 升学 □ 公司人事 □ 留学 □ 个人就业 □ 移民 □ 职业资格认证 □ 其它 3.学历基本信息： * 姓 名 性 别 学 历 学历类型 毕业院校 专业名称 入学时间 出生日期 年 月 日 学 制 年 * 身份证号码 □博士 □硕士 □本科 □专升本 □专科 □中专 □中央党校研究生 □学位 □普通 □成人 □自学考试 □网络教育 □省筹研究生 □学历文凭 □学位 年 月 院校所在省市 毕结业结论 毕业时间 □毕 业 □结 业 年 月 * 证书编号 备 注 *请务必准确填写各选项，否则可能会影响到您的认证审核进度。 4.认证时限： 一般从正式受理起3至20个工作日内出具学历认证报告，如20个工作日内未完成，请选择： □ 延期继续办理 □ 撤销申请，退费 (退费后如再申请，需去北京认证) 5.认证报告领取方式： □ 到认证现场自取 □ 邮政特快专递 注：如选择邮寄方式，需提前交纳邮寄费（代邮局收取） 6.认证情况：（ 此项由学历认证机构工作人员填写 ） 认证依据 认证结果 录 入 报告编号 □学历认证系统 □教育部协查 □成教处 □自考办 □学校证明 □十年回登数据库 □情况属实 □查无此人 □不属于国民教育系列 □伪造 初 审 录入时间 打 印 人 年 月 日 复 审 报告日期 年 月 日 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/bb7f80e5fe0a79563c1ec5da50e2524de418d04b.html