特种作业人员培训信息登记及证件真伪核查表

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特种作业人员培训信息登记及证件真伪核

查表

生产经营单位名称（盖章）：档案编号：姓名学历作业类别证件类型

性别职务/职称操作项目

身份证号户籍所在地联系电话

□考核合格证 □培训合格证 □特种作业操作证（划“√”选择）在用的特种作业操作证有关培训考试及领证的有关信息

培训机构名称培训时间培训地点发证机关证件有效期

年月日至年月日

年月日至年月日核查意见：

培训类型培训学时培训机构电话发证日期是否按期复审

□初领 □延期换证

生产经营单位对培训信息及证件真伪核查

意见

核查人员（签字）：

分管负责人或者安全生产管理机构负责人（签字）：

核查日期：年月日

应急管理部门协助生产经营单位核查情况（生产经营单位能够独立核查的，此栏不再填写）

（应急管理部门出具的核查意见附后）