附件1 省级教师发展示范基地校建设 推荐名额分配表 名额分配（所） 类别 中学（含中职） 南京 无锡 徐州 常州 苏州 南通 连云港 淮安 盐城 扬州 镇江 泰州 宿迁 合计 5 3 4 3 4 3 3 3 3 3 2 2 2 小学 3 2 3 2 3 3 2 3 3 2 2 2 2 100 幼儿园 3 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 附件2 江苏省省级教师发展示范基地校 申报书 单位（盖章）： 主管部门： 联系电话： 填报时间： 年 月 日 江苏省教育厅制 —8— 一、申报学校基本情况 学校名称 （所在市县） 示范基地校 校长姓名 示范基地校教师 发展部负责人 （手机号码） 通讯地址 学校类别 在校班级数 校园面积（亩） 教室（间） 师资 队伍 校级领导班子 高级职称 姓名 校级领导班子基本情况 分管校领导姓名 及手机号码 □幼儿园 □小学 □初中 □九年一贯制学校 □特校 □高中 □中职 中级职称 性别 其它职称 出生年月 在校学生数 建筑面积（平方米） 专用教室（间） 总人数 职务/职称 其中特级教师和正高级教师数 （不重复计算） 分管工作 —8— 二、近三年接受师范生实习和教师培训情况 学校功能发挥情况 年度 2016年 2017年 接收师范生教育实践人数 见习 实习 接收省级以上 教师培训人数 2018年以来 备注 三、学校办学情况及可示范的特色 （限500字） —8— 四、建设规划 对照江苏省省级教师发展示范基地校建设标准（试行），描述专用场所、多功能报告厅等（面积、装备、资源、网络等）、食宿保障条件（自有或利用周边资源）及其他相关建设，并附照片。 —8— 五、未来三年工作设想 （限800字） —8— 六、审核意见 （含未来支持学校发展情况） 学校主管部门推荐意见 （盖 章） 年 月 日 设区市教育局意见 （盖 章） 年 月 日 省教育厅意见 （盖 章） 年 月 日 —8— 附件3 省级教师发展示范基地校 建设学校推荐汇总表 设区市教育局（盖章） 联系人： 联系电话： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 推荐学校 校（园）长 联系电话 —8— 附件4 教师教育“四位一体”协同工作制情况表 （师范院校） 填报单位（盖章）： 序号 “四位一体”协同 工作负责人 联系基地校 联系人 联系基地校 联系人 联系基地校 联系人 联系基地校 联系人 联系基地校 联系人 职务 职务 职务 职务 职务 部门及职务 手机 所在市县 手机 所在市县 手机 所在市县 手机 所在市县 手机 所在市县 手机 1 2 3 4 5 附件5 “四位一体”协同工作制及基地校检查情况表 （教育行政部门） 设区市教育局（盖章）： “四位一体”协同 工作负责人 序号 基地校名称 部门及职务 基础条件 是否达标 师范生教育 实践人数 手机 省级教师 培训人数 结对学校 数量 区域性校本研修 示范次数 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 备注：基地校检查情况为前三批省级基地校2019-2020年度工作开展情况，基础条件对照建设标准进行检查，结果为达标、基本达标、未达标。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/c24a8c47bb4ae45c3b3567ec102de2bd9605ded4.html