龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn 医院医保中财务管理现状 作者：章文 来源：《环球市场信息导报》2014年第09期 随着政府对公民健康的投入逐年加大，医疗体制的改革也促使医疗保险工作了较大的变化，这对医院财务管理也产生了不小的影响。在医院医保中财务管理如何平衡参保人和医院之间的利益关系，兼顾医院利益同时又能保证医保工作得以顺利开展，该文通过对医改形势下医院医保的财务管理发表自己的看法。 随着政府对公民健康的投入逐年加大，医疗保险覆盖面迅速扩大，医疗参保人员大大增加，同时医疗体制的改革也促使医疗保险工作了较大的变化，比如定额医疗、单病种项目的增加、门诊医保患者的定额管理等等，这些客观因素的变化对医院医保工作都提出了更高的要求，这也对同处医改当中的医院财务管理也产生了不小的影响。在医院医保中财务管理如何平衡参保人和医院之间的利益关系，兼顾医院利益同时又能保证医保工作得以顺利开展，值得我们进行深入的讨论，本文通过对医改形势下医院医保的财务管理发表自己的看法。 一、目前医院医保财务管理的现状 社会医疗保险机构和医院财务管理方法不对等。当前定点医院与社会医疗参保人的医保结算，在结算过程是可以完成的，特别是在实行信息系统共享后，这种实现财务管理实时化和便捷化，甚至在个别发达地区出现了异地报销。但是另一方面社会医疗保险机构医药结算与定点医院的结算方式却出现了严重的不对等现象。在现有医保体系中社会医疗保险金任然是属地化管理，而医院中参保人员的医药报销却是在时刻发生，社会医疗保险机构医药结算对定点医院的结算却是事后完成的。具体从医疗保险设置上，医疗保险受益者主体参保人，而不是就医医院，定点参保医院是当地政府和社会医疗保险机构认定的受委托方，当定点医院依据双方委托协议完成与医保参保人的医药费用结算，并垫付医保报销费用后，社会医疗保险机构的回款却不能实时完成。同时社会医疗保险机构针对不同缴费基数参保人群进行多层次管理，在医保偿付标准、报销病种、报销比例等诸多方面有很多不同，这就要求医院医保必须不断与社会医疗保险机构进行衔接，为此医院财务管理必须做出来更多的调整，细化医院与社会医疗保险机构财务管理中的资金运用关系。 医疗保险内容对医院财务管理难度加大。由于社会医疗保险机构医保基金是有限的，在医药费报销过程中对于参保人不合理检查、不合理用药、不合理治疗，加大了检查的力度，这就要求医院的医疗行为既不能超范围也不能超标准，既要符合医保规定还要相对保证医院收入，部分医院的经营难度有所加大。如果参保人出现超标检查和费用医保资金拒付，这其中包括超定额部分，随着医保目录逐渐放宽和实际医疗费用的上涨，医保拒付额也在不断增加，医院垫付的医疗费用无法短时间回笼，造成对医院资金的占用，加大了医院财务管理的难度。 龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn 医保财务人员与医院财务会计分属不同专业，给医院财务管理造成不便。 我国推行社会化医疗改革以来，医保政策有了较大的变化，作为财务管理人员必须既熟悉医保政策又熟悉医院经营范围，该文原载于中国社会科学院文献信息中心主办的《环球市场信息导报》杂志http：//www.ems86.com总第565期2014年第33期-----转载须注名来源同时也得掌握一般常见病诊断名称治疗方式以及及医疗设备材料收费标准，因此成为一名合格的从事医保财务管理人员必须精通多方面的知识。而事实上，医保财会人员很难独立完成医保财务管理工作，必须与医保办审核监管等管理人员密切配合才能完成医保财务管理工作。医保财务涉及财会专业技能、医疗保险政策业务知识和与医保有关部门的医疗常识。政府及医保经办机构和财务管理管理部门，应对从事医保财务管理人员培训，实行医保财务会计准入制，以规范医保财务管理。在医院医保财务管理上必须统筹医保基金、理清自负费用的结算比例和社保资金结算比例，财务人员对门诊费用结算、每日对账、月年对账、回款分账、住院召回，超支预算等进行财务核算，并要求财务管理制度在医保实践过程中逐步加以完善和修订。 二、加强医院医保的财务管理措施 强化医院财务管理制度。建立健全完善的财务网络化核算体系，强化财务管理制度，财务管理人员做到熟悉医院的财务流程及经济控制目标，确定完善资金预算控制措施。同时对医院的资金使用情况了如指掌。 强化医院财务成本控制。这里所说的医院财务成本控制并非简单的人力资源成本、药品成本、器械采购成本、医院行政支出的管理成本，而是在医保制度改革的医院适应市场化需求的社会成本和风险收益的全部成本，在当前医疗保险体制变革要结合医患者个体病情的差别，摒弃少数人钻公费医疗制度空子，从中谋取个人利益，真正实现全社会的医疗群体公正的医疗待遇，而新的医疗保险制度提倡的是基本医疗和基本用药，针对个别确实需要花更多的钱才能医治的患者给予更多的帮助，比如特病管理和单病种管理等等，而即便就是针对特病和单病种管理也存在不同病人区别对待的原则，如定额核定给付原则，针对各种病人患病得程度给付不同的定额。政府的医疗保险中心在核定不同患者的需要救治情况时做了大量细致的工作，比如对合并症的核定以及对单病种的核定等等。虽然现在仍然有许多医疗人员对此提出异议，认为定额管理忽视了个体差异，但是我们仍然应该看到现有的医保制度仍然给予个体差异做出了最大的调节。其次针对各医疗科室进行综合指标评定。 引进现代财务管理和分析的方法改革财务管理模式。 现代财务管理是对资金的科学合理的调配和运用，通过财务核算得出客观的数据，揭示医院经营中出现的问题，并有针对性提出加强经营管理的意见，从医院经营的全角度资金变化，从而促使医院改变过去“重收入轻支出、重数量轻质量、重投入轻产出”等的资金粗放管理，加快资金使用效率，促使资金管理适应市场变化。在财务管理上通过编制和运用现金流量表了解医院现金流量净额的构成情况，使之反映现金流量的主要来源和去向。医院医保核算体系中财务人员了解医院正常运用成本和收支的矛盾关系，确保医院资金流的正常运行。同时财务人员改变原有的收入费用观念，规范现龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn 金使用流向，从而建立新的成本控制的概念。将医院收入中包含医疗保险超支费用进行分离，避免出现虚假的收入沉淀，保证医院医疗保险费用合理使用，在实现医院社会公益前提下，合理保证医保支付资金，减小医院资金压力。 （作者单位：贵阳医学院第三附属医院） 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/caefe5300342a8956bec0975f46527d3250ca6dd.html