附件1： 江苏省0－6岁残疾儿童基本情况调查表 市 区 乡（镇、街道） 村（社区） 姓 名 残疾证号 监 护 人 情 况 家庭住址 主要生活 来 源 住房情况 医疗保障情况 生活自理程度 民 族 致残时间 出生日期 身份证号 抚养情况 祖父母□ 外祖父母□ 父母亲√□ 父亲□ 母亲□ 兄□ 姐□ 亲戚□ 其他□ 职 业 初婚□ 再婚□ 丧偶□ 离婚□ 其他□ 父亲姓名 文化程度 婚姻状况 职 业 是□ 否□ 母亲姓名 文化程度 是否近亲 联系方式 固定电话： 手机： 家庭年收入 家庭人数 当地人均收入 有收入人数 家庭供养□ 享受最低生活保障□ 不定期社会救济□ 享受五保供养（农村）□ 社会福利院供养□ 其他□ 面积(平方米) 结 构 钢混□ 砖木□ 其它□ 来 源 私有□ 租借□ 其它□ 享受农村合作医疗□ 得到医疗康复救助□ 有其他医疗保险□ 全部自理□ 完全自理□ 需他人部分帮助□ 完全依赖他人帮助□ 视 力 听 力 言 语 主要残疾 肢 体 智 力 精 神 多 重 视 力 听 力 盲□ 低视力□ 一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 失语□ 偏瘫□ 截瘫□ 脑瘫□ 截/缺肢□ 儿麻后遗症□ 关节疾患□ 畸形□ 颅脑损伤□ 脊柱脊髓伤病□ 周围神经损伤□ 其他□ 极重度□ 重度□ 中度□ 轻度□ 一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 视力□ 听力□ 言语□ 肢体□ 智力□ 精神□ 遗传、先天异常或发育障碍□ 角膜病□ 弱视□ 白内障□ 视神经病变□ 外伤□ 青光眼□ 视网膜、色素膜病变□ 中毒□ 原因不明□ 其他□ 遗传□ 中耳炎□ 药物中毒□ 母孕期病毒感染□ 噪声或暴震□ 创伤或意外伤害□ 传染性疾病□ 早产或低体重□ 新生儿窒息□ 全身性疾病□ 自身免疫缺陷性疾病□ 高胆红素血症□ 原因不明□ 其他□ 唐氏综合症□ 脑出血□ 脊髓侧索硬化□ 脑性瘫痪□ 脑炎□ 脑外伤□ 新生儿病理性黄疸□ 早产、低体重和过期产□ 产伤□ 脑囊虫病□ 喉、舌疾病术后□ 腭裂□ 听力障碍□ 癫痫□ 孤独症□ 智力低下□ CO中毒□ 多发性硬化□ 原因不明□ 其他□ 先天性或发育障碍□ 肿瘤□ 脑外伤□ 脑性瘫痪□ 骨关节病□ 其他外伤□ 发育畸形□ 地方病□ 结核性感染□ 侏儒症□ 脊髓疾病□ 化脓性感染□ 脊髓灰质□ 中毒□ 脑血管疾病□ 交通事故□ 周围血管疾病□ 脊髓损伤□ 原因不明□ 其他□ 遗传□ 发育畸形□ 其他外伤□ 脑疾病□ 营养不良□ 中毒与过敏反应□ 内分泌障碍□ 母孕期外伤及物理伤害□ 不良社会文化因素□ 惊厥性疾病□ 产伤□ 早产、低体重和过期产□ 新生儿窒息□ 交通事故□ 原因不明□ 其他□ 痴呆□ 分裂情感性障碍□ 其他器质性精神障碍□ 使用精神活性物质所致的障碍□ 其他精神病性障碍□ 孤独症□ 神经症性障碍□ 心境障碍□ 癫痫□ 行为综合症□ 原因不明□ 其他□ 药物治疗□ 手术□ 康复治疗□ 植入人工耳蜗□ 定向行走训练□ 传统方法□ 上幼儿园□ 其他□ 配用助视器□ 配戴助听器□ 装配假肢□ 装配矫形器□ 其他辅助器具□ 是□ 否□ 接受救助项目名称 医疗诊断□ 人工耳蜗植入□ 肢体矫治手术□ 白内障复明手术□ 传统医疗□ 医疗□ 康复护理□ 家庭病床□ 住院□ 转诊□ 其他□ 盲人定向行走训练□ 言语矫治□ 交流训练□ 双语训练□ 日常生活技能训练□ 社会适应训练□ 低视力功能训练□ 听觉言语能力训练□ 运动功能训练□ 生活自理训练□ 感知能力训练□ 认知能力训练□ 手语指导□ 其他□ 助视器□ 盲杖□ 盲人书写用具□ 盲人报时用具□ 助听器□ 人工耳蜗□ 语言训练器□ 会话交流用具□ 认知图片□ 认知玩具□ 启智用具□ 生活自助器具□ 辅助坐卧翻身站立器具□ 拐杖及助行器具□ 装配假肢□ 其他□ 心理咨询□ 培训残疾人□知识讲座□ 康复医疗□ 家庭成员心理支持□ 其他□ 培训亲友□ 家长学校□ 普及读物□ 公益活动□ 社会宣传□ 其他□ 功能训练□ 信息服务□ 家庭无障碍改造□ 其他□ 性别 言 语 致残原因 肢 体 智 力 精 神 既往康复情况 辅助器具使用情况 享受国家康复求助情况 康复医疗 功能训练 康复需求 辅助器具 心理服务 知识普及 转介服务 其他需求 填表人： 填表日期： 年 月 日 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/cdfd5298fd00bed5b9f3f90f76c66137ee064ff9.html