文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持. 内河船舶船员适任证书申请表 填表日期： 姓名 性别 服务簿号码 出生日期 联系电话 身份证号码 文化程度 联系地址及邮政编码 船 名 厘米照色免照冠片片白底彩 近期正面直边５专业学历 校名： 专业： 毕业证编号： 毕业时间： 职务 航区 船舶总任解职日期 吨/主机（年、月、日） 累计时间（月） 近3年水上资历 最近3年水上交通事故（海损或机损事故）记录 申请发（换／验／补）证或延伸航线 现持 等级/职务 ： 发证日期： 适任航线（区）： 证书 发证机关： 申请 等级/职务 适任航线（区） 证书 再有知识更新培训时间： 培训结果： 效 本人或单位对以上所填内容和提交申报材料的真实性负责，没有违反《中华人民共和国内河船舶船员适任考试发证规则》及有关法律、法规规定的情况，并愿意承担相应的责任。 申 请 人 ： （个人签名或单位盖章） 说明 1、用黑色钢笔填写，字迹应清晰，如格内不够填写，请另附纸。 2、申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名，以单位名义申请必须盖单位公章。 3、请同时提供2张近期正面直边5厘米免冠白底彩色照片，其中1张贴于本表。 1文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑. 文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持. 此页内容由发证机关填写 考试申请审查意见 成绩 补考1 补考2 补考3 补考4 一审 准考等级： 准考职务： 准考航线： 准考证号码： 签名： 日期： 二审 航道与引航 职务与法规 （船舶管（船舶驾驶）理）/船舶/机舱管理 电器 （轮机管理） （轮机基础） 签名： 日期： 造船轮船艺 机大意（驾驶常（轮机识）/轮机常识）/基础理论 造船大意 实际操作考试 考试科目避碰船舶操与信纵/ 号/ 船舶动船舶力装置 辅机 记录人 签名 同意 1、签发 等级 职务适任证书。 □ 2、签发航线（航区） □ 3、再有效审验。 □ 见发证申请审查意证书批准一审 签名： 日期： 二审 签名： 日期： 人 意见 签名： 日期： 等级职务 再有效审验 发证记录 签发日期 签发及截止日期 印刷号 A 印刷号 B（D） 2文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑. 文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持. 航线 制作人/日期 签发日期 印刷号 C（E） 核对人/日期 3文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑. 备注 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/d13bff0b0875f46527d3240c844769eae109a3c7.html