流行性和地方性斑疹伤寒流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况 1.1患者姓名 1.2家长姓名 1.3性别 （1）男 （2）女 口 1.4年龄（岁） 1.5患者职业 （1）干部 （2）工人 （3）农民 （4）学生 （5）教师 （6）个体户 （7）医护 （8）献血员 （9）其他 口 1.6单位 1.7家庭住址 1.8联系电话 1.9联系人 2.发病情况 2.1发病日期 2.2就诊日期 2.3初诊日期 2.4确诊日期 2.5住院日期 2.6出院日期 2.7死亡日期 2.8就诊单位 2.9报告单位 2.10报告日期 2.11临床表现 2.11.1发热 （1）有 体温 ℃ （2）无 2.11.2皮疹 （1）有 （2）无 2.11.3头痛 （1）有 （2）无 2.11.4头晕 （1）有 （2）无 2.11.5嗜睡 （1）有 （2）无 2.11.6畏寒 （1）有 （2）无 2.11.7纳差 （1）有 （2）无 2.11.8四肢痛 （1）有 （2）无 2.11.9腓肠肌痛 （1）有 （2）无 2.11.10恶心 （1）有 （2）无 2.11.11呕吐 （1）有 （2）无 2.11.12眼结膜充血 （1）有 （2）无 2.11.13耳鸣 （1）有 （2）无 2.11.14咳嗽 （1）有 （2）无 2.11.15肝大 （1）有 （2）无 肋下 cm 2.11.16脾大 （1）有 （2）无 肋下 cm 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 1 口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口2.11.17其他症状 （1）有 （2）无 口 2.11.18并发症 （1）有 （2）无 口 2.12实验室检查 2.12.1补体结合试验（CF）效价 2.12.2立克次体微量凝集试验（MA）效价 2.12.3微量间接免疫荧光试验（micto-IE）效价 2.12.4间接血凝试验（IHA）效价 2.12.5外斐试验（WF）效价 2.12.6动物实验 （1）阳性 （2）阴性 口 3.流行病调查 3.1.1患者发病前20天内外出史 （1）有 （2）无 口 3.1.2去过何地 3.1.3与同样病人接触 （1）有 （2）无 口 3.1.4病人姓名 3.1.5接触时间 口口口口口口口口 3.1.6接触地点 3.1.7接触方式 3.1.8患者虱倩 （1）有 （2）无 口 3.1.9疫源地鼠情 （1）有 （2）无 口 3.1.10鼠密度 密切接触者登记表 姓名 性别 年龄 与患者关系 发病日期 有虱否 4.防疫措施 4.1密切接触者彻底灭虱并医学观察14天 （1）是 （2）否 口 4.2疫区进行灭虱、灭鼠、灭蚤 （1）是 （2）否 口 4.3方法 5.小结 2 调查者单位 调查者 审查者 调查时间 年 月 日 3 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/dac35716e97101f69e3143323968011ca300f7c9.html