扬州市红十字会志愿捐献遗体申请登记表 编号： 申请人姓名 性别 出生年月 民族 职业 家庭住址 联系电话 工作单位 联系电话 健康状况（如患有疾病，请注明病名）： 我志愿将自己的遗体无偿奉献给祖国医学科学事业，为我国医学教育、科学研究和提高疾病防治能力，贡献自己最后一份力量．为使我的遗愿得以实现，现已征得我亲属的同意和支持，并委托 作为我遗愿的全权执行人。 申请人签名 （手印） 年 月 日 执行人登记签名： 与申请人关 系 姓 名 性别 年龄 工 作 单 位 或 住 址 联系电话 签 名 或 手 印 作为执行人，我同意接受 委托，尊重并无条件执行其遗愿。 登记接收站意见 同意登记接收 (公章) 年 月 日 说 明 l、执行人可委托直系亲属、家属或亲友代表，以及工作单位或社区干部等担任。 2、志愿捐献遗体者逝世后其执行人应尽快通知登记接收站，商量有关具体接收事宜。 3、捐献遗体时，执行人应将有关部门出具的“死亡证明”交登记接收站查验。 4、此登记如需公证的，在办理时请随带申请登记表、申请人和执行人的身份证、户口簿及有关证明到当地公证处办理公证。 5、本表一式三份，执行人、登记接收站、市红十字会各一份。 6、登记接收站地址及联系电话： 1**大学医学院登记接收站：江阳路136号11号楼101，联系人：仲玉权、孙庆○荣，联系电话：********、********，节假日：********、********。 2扬州市红十字会：○文昌中路460号7号楼四楼，联系电话：********，********。 3宝应县红十字会：******** ○4高邮市红十字会：******** ○5江都区红十字会：******** ○6仪征市红十字会：******** ○7广陵区红十字会：******** ○8邗江区红十字会：******** ○ 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/dc28cb192aea81c758f5f61fb7360b4c2f3f2a29.html