工伤认定申请表申 请 人受伤害从业人员信息 姓 名身份证号码家庭地址邮政编码 民 族 学 历 历缴费情况职业或者工种联系人姓名联系电话受伤部位日□颅脑 □脑 □颅骨 □头皮 □面颌部□眼部 □鼻 □耳 □ 口 □颈部 □胸部□腹部 □腰部 □脊柱 □上肢 □肩胛部□上臂 □肘部 □前臂 □腕及手 □腕□掌 □指 □下肢 □髋部 □股骨 □膝部□小腿 □踝及脚 □踝部 □跟部□蹠部(距骨、舟骨、蹠骨) □趾 □其他参 加工作时间年月日 单位名称法定代表人(负责人)单位地址邮政编码联系人姓名联系电话申请人与受伤害从业人员关系□单位 □本人 □亲属 □工会组织单 位 信 息 工商注册地 □博士 □硕士 □大学本科 □大学专科□中等专科 □职业高中 □技工学校□普通中学 □初级中学 □小学 □其他 □已参保 □未参保事 故 填 写受伤时间治疗机构年月日时职 业 病 填 写确诊时间诊断机构职业病名称年月受伤程度 接触有毒有害时间月事故伤害(患职业病)经过简述:申请事项:申请人承诺如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料实质内容的真实性负责。申请人签名或盖章:年月日 受伤害人员情况自述表 (本表必须使用蓝黑、黑色钢笔或水笔书写) 受伤害人姓名 事故发生时间 事故发生地点 事故发生的 原因及经过 受伤部位 初诊医院 初诊时间 诊断医院 诊断结果 身份证号码 年 月 日 时 年 月 日 时 受伤害人承诺上述填写内容反映真实情况,并对其真实性负责。 受伤害人签字 单位盖章 签 字 日 期 年 月 日 授 权 委 托 书 (受伤害人员填写) 上海市闵行区人力资源和社会保障局: 关于劳动者 工伤认定一案,依照法律规定,特委托 为我方的委托代理人。 上述委托代理人的委托权限如下:提交工伤认定申请材料;代为承认、变更、撤回工伤认定相关事项;签收相关工伤认定法律文书;办理其他各项工伤认定相关事宜。委托代理人在委托权限内实施的代理行为,委托人均予承认,并承担相应的法律责任。 委 托 人:(签名) 受委托人:(签名) 年 月 日 注:委托权限由委托人自主确定。委托人如认为需要减少委托权限的,应删除委托权限中的相应内容;如认为需要增加其它特别授权内容的,应在空白处具体写明。 本文来源:https://www.wddqw.com/doc/ddc9ebc31ae8b8f67c1cfad6195f312b3169eb29.html