流动人口医疗保障政策分析 １方案一：纳入北京市现有的医疗保险 １．１政治环境（Ｐ）北京市现有的医疗保障制度，除新型农村合作医疗由卫生局主管以外，其余的保险均由人力资源和社会保障局负责。经访谈得知，北京市现有保险体系并不完善，医保管理方并未考虑负责流动人口的医疗保障，而相关部门担忧为流动人口提供完善的社会保障体系，将会为北京市人口总量的控制带来影响，难以对此项方案进行明确的表态，因此将流动人口纳入北京市现有的医保体系在政治环境的可行性上近期较难。 １．２经济环境（Ｅ）根据２０１１年北京市新农合数据，２０１１年北京市新农合参加人数２７６． ８万人，与预测的北京市农业户口流动人口数大致相当，因此如果将流动人口纳入北京市新农合，需要北京市政府投入与新农合同一数量级的财政支出。根据北京市财政局公开数据，２００９年医疗卫生方面财政支出１６６．６３亿元，社会保障和就业方面财政支出２３４．２９亿元，支出增长约为１１％ ，与北京市ＧＤＰ增长水平及政府财政支出增长水平相一致。如果政府在财政支出结构上没有较大调整 ，将流动人口纳入现有医疗保障体系，每年将增加财政支出１３亿～１９亿元，是北京市现有财政难以承 受 的 。 １．３社会环境（Ｓ）在北京的流动人口中，中长期、长期居住的人口占很大一部分。近年来，消除城乡二元化、改革户籍制度的呼声越来越高，并已经开始影响到了新政策的制定。如新型农村合作医疗部际联席会议于２００８年提出，要开展“新型农村合作医疗保障制度与城镇居民基本医疗保险制度衔接” 。对于在北京市的流动人口，考虑到当前呼吁平等化的社会形势，若能将其纳入当地保险，将更有利于社会稳定，降低外来人员的不公平感。尤其是就业人群，纳入北京的城镇职工保险将更有利于实现真正意义上的同工同酬。因此，将流动人口纳入北京现有医保体系在社会环境上是十分有利的。 １．４技术环境（Ｔ）对于北京市现有的医疗保障制度，政府均有较成熟的经验，技术上无太大难度。但涉及到流动人口数量众多，且北京市对流动人口的管理尚有待完善，方案的实施对管理技术的要求也属不易。因此该方案在技术环境上可行性一般。 ２方案二：建立专门的流动人口医疗保险 同将流动人口纳入北京市现有医保的方案类似，由于政府对流动人口管理思路的矛盾，建立专门的流动人口医保在政治环境的可行性上近期同样较难，经济方面若以最低报销比例计算，在保障水平与北京市新农合相近的情况下，流动人口个人缴费不到新农合的一半，而财政投入也只有新农合的一半左右，故该方案经济环境上可行性一般。虽然专门的流动人口医保并未体现流动人口希望平等，以及融入工作生活环境的愿望，会使流动人口产生一定的疏离感，但由于其需缴纳的保费较低，且报销比例和当地居民相似，故也容易被流动人口所接受，该方案在社会环境上的可行性一般。北京市已有建立本市新农合的相关经验，技术上无太大难度，但同样对管理方技术水平要求较高。 ３方案三：全面建立转移接续制度 于２０１１年７月１日实施的《中华人民共和国社会保险法》中提到“个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算”。目前，城镇职工基本医疗保险已经可以跨地区地转移接续，但由于大部分地区的城镇居民医保或新农合是保当期的特点，无个人基金账户，统筹基金的转移接续暂时难以实现，医保关系只是实现了“转移”，还没有实现“接续”，即退休后不用缴费但可以报销医疗费用，流动人口医保转移接续尚有许多困难需要克服［７］。其最主要的原因是由于医保统筹层次较低，各地区分割十分严重，地区间各自为政，使得整个医疗保险管理系统呈“碎片化”状态。对此国内学者提出，可以提高统筹层次，逐步实现全国统筹，统一调度；然而，由于各地区贫富差异，很可能会导致“穷帮富”的现象。建立基本医疗保险关系的转移接续办法对技术有一定要求，这需要统一、便捷的信息系统支持，如效仿加拿大实行“一卡通”的制度框架，不过如今在我国相当发达的网络系统环境下，建立全国统一的社保信息系统已不是一个技术问题。我国一些有条件的地方也已开始探索合适的农民工医疗保险转移接续模式，进一步扩大医疗保险覆盖面，促进劳动力转移。虽然这些探索也取得了一些效果 ，但仍不理想，具体的解决办法所涉及的广度和深度都还不够，而且方案也相对较少。转移接续办法的全面建立还需要较长时间，因此该方案在近期内基本不可能实现。 ４方案四：完善异地报销政策 ４．１政治环境（Ｐ）我国《社会保险法》中提到：“社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇”。目前，国内异地转诊就医管理模式主要有异地协议管理模式、异地委托管理模式、定点医院协议管理模式、预付管理模式，但却存在异地转 诊就医审批和医疗费用报销手续繁琐、医疗费用风险大、异地医疗费用结算滞后、医疗报销待遇不同等问题。但是异地报销政策一直作为解决流动人口医保的次优方法，该方案在政治环境的可行性上没有问题 。 ４．２经济环境（Ｅ）根据２０１１年北京市新农合数据，２０１１年北京市新农合参加人数２７６． ８万人，经办机构年支出共１６７８．７万元，其中人员支出９９０．４万元，公用支出２９５．８万元。若北京市完善异地报销政策，按照经办机构工作效率同服务北京市新农合参合人员一致，公用支出按比例增加计算，预测每年支出增加１３００万～１９００万元，这是现有北京市新农合保费中管理费用部分可以负担的，因此该方案在经济环境上可行性较大。 ４．３社会环境（Ｓ）由于北京市流动人口的地缘性流动非常突出，因此可以根据不同流出地区的特点 ，采取不同的措施完善异地报销政策。欧盟在共同框架下制定了开放协调机制（ＯＭＣ），促进了不同医疗保险系统之间的协作，其共同原则的核心目标为：跨国流动人员在社会保障方面所处的境况不得差于始终在一国居住或工作之人员［１１］。最基本的，北京市可以与各地协议制定最低报销目录，在各省自行决定各项保障制度的同时，保障流动人口在北京能够享受医保待遇，但该方案未能解决流动人口融入北京市生活环境的愿望，其社会环境上可行性一般。 ４．４技术环境（Ｔ）欧盟在区域内推广使用标准化Ｅ系列表格（Ｅｆｏｒｍｓ）和欧洲医疗保险卡（ ＥＨＩＣ）进行医疗费用的统一结算，统一了跨国就医医疗保险的信息标准。目前，云南省已经实现异地就医结算中心系统，江苏省丹阳市也开始尝试与上海实行第三方异地实时结算。因此，在该方案在技术环境上可行，北京市与各地采用不同模式协调医保异地报销的同时，应加快标准化信息平台的建设， 以提高医保异地报销的管理效率。 ５讨论与建议 ２０１２年，国务院《卫生事业发展“十二五”规划》要求，到２０１５年，使全体居民人人享有基本医疗保障，以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充、覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系基本建立。因此我们建议分近期、中期和远期采取一定措施，逐步完善流动人口的基本医疗保障。近期（３年以内）可以参考国内外经验，以最低报销目录为基础，与流动人口较多的流出地协商，依具体情况分别建立适宜的异地报销政策，并加快标准化信息平台的建设，完善异地报销流程；中期（３～１０年）应按照分层分类的原则完善流动人口医疗保障；在未来的１０～２０年，相信随着户籍制度的逐步取消，以及“城乡二元化”问题的逐渐缓和，不同保险制度的合并将是未来的发展趋势。届时，随着统筹层次的逐步提高，转移接续制度日趋完善，将更好地解决流动人口的医疗保障问题 ，实现真正意义上的全民医疗保险。 作者：仇叶龙韩优莉李永盍 χ 芎Ｇ宄Ｎ幕⒌ノ唬菏锥家娇拼笱宣武医院医务处首都医科大学卫生管理与教育学院 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/dff3ad9892c69ec3d5bbfd0a79563c1ec5dad7ba.html