大地保险索赔申请书

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责任保险索赔申请书

保险单号：报案编号：被保险人保险险别保险标的保险期限出险地点报案人

事故原因及经过：

施救方式及经过：

请您如实填报事故原因及经过和施救方式及经过。报案时的任何虚假、欺诈行为，均可能成为保险人拒绝赔偿的依据。

报案人签字：年月日

开户名：开户行：银行账号：

联系人：电话：

中国大地财产保险股份有限公司：

本人就上述保险事故向贵公司提出索赔申请，并提交全部的索赔材料。

本人声明：以上所填写的内容和向贵公司提交的索赔材料真实、可靠、没有任何虚假和隐瞒。

被保险人签章：

年月日

保险地址附加险别保险金额出险时间报案时间联系电话