清河县王官庄中学 年级 班学生心理健康汇总表 档案号 学生姓名 性别 家庭类型 关注程度（心理干预）评估 备 注 注：﹝家庭类型：核心∕单亲∕离异∕留守﹞。﹝关注程度评估：一般关注∕重点关注∕跟踪关注﹞。 学生心理健康档案表 姓 名 基本 情况 班 级 籍 贯 性 格 性别 民族 出生年月 政治面貌 近期免冠 小2寸照片 现寄住地址 爱 好 特 长 健康状况 是否独生子女 生理缺陷 Emall（或QQ号） 个人 身体 状况 血 型 既往病史 身体发育 家庭人口 父 亲 家庭 状况 母 亲 身高： CM， 身高 偏低∕正常 宗教信仰 年龄 年龄 职业 职业 体重： KG，体重 偏瘦∕正常∕偏胖 家庭住址 文化程度 文化程度 家庭其他成员情况说明 经济状况（家庭年收入） 居住环境 选项下打√ 万元 家庭类型 家庭气氛 一 般 失败经历 核心 / 单亲 / 离异 / 留守 较好 / 一般 / 差 较 差 很 差 较好 / 一般 / 差 很 好 较 好 学习成绩 学习态度 学习 生活 状况 考试心理 自控能力 睡眠状况 精神状态 业余活动 班干部锻炼 各项获奖 人际 关系 状况 成长经历 个人成长（学习及生活）中遇到的困惑与烦恼 关注程度（心理干预）评估 与父母家人 与老师关系 与同学关系 一般关注 / 重点关注 / 跟踪关注 备注：1. 学生要客观、如实填写个人资料。 2. 学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。 非专职心理辅导老师不得查看本资料。 3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/e6f4682551ea551810a6f524ccbff121dc36c544.html