(完整word版)完整病历-右股骨头坏死

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XX市人民医院病历





姓名:郑阳 住院号:160931



姓名:郑阳 工作单位:——

性别:男性 址:XXXXXX11 年龄:50 入院时间:2016-11-27 1000 婚姻:已婚 记录时间:2016-11-27 1200 民族:汉族 病史陈述者:患者及其家属 职业:-- 可靠程度: 可靠

籍贯:XXXX 联系人及电话:王玉 139******** 诉:右髋部反复疼痛伴活动障碍2年,加重5个月。

现病史:患者于2年前无明显诱因开始出现右髋部疼痛,开始时呈持续性隐痛,活动时加重,休息后好转,无畏寒及发热。曾在当地医院治疗,具体不详,症状未见好转。5个月来患者右髋部疼痛无缓解,且上述症状加重,伴有右髋部活动障碍为主,间歇性跛行,期间自行口服药物治疗(具体不详),效果不佳。今为进一步治疗,遂来我院就诊,门诊医师给予完善相关检查后,拟:“右股骨头缺血性骨坏死”收入我科。发病以来患者精神、饮食、睡眠一般,大小便正常。

既往史:否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史,无肺结核、肝炎等传染病病史,无药物及食物过敏史,无重大外伤及手术史,无输血史,预防接种史不祥。

系统回顾:

五官器:头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可,无耳痛,外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛,无咽痛史。

呼吸系:无气喘,呼吸困难,长期咳嗽,咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系:无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛,高血压史。 消化系:无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。 血液系:无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

神经精神系:无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系:无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。

个人史:原籍生长,生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区;否认特殊毒物接触史;否认烟酒嗜好;否认冶游史。

月经史:无。

婚育史:已婚已育多年,配偶及子女均体健,家庭和睦。

家族史:否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。

- 1 - 医师签名:




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姓名:郑阳 住院号:160931



生命体征:体温:36.4,脉搏:88/,呼吸:20/,血压:120/80mmHg 一般情况:发育正常。营养中等,神志清晰,应答切题,检查合作。 皮肤 全身皮肤无黄染,弹性好,无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。

淋巴结 颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。 头部

头颅:无外伤、疮疖及畸形,头发黑,有光泽,无脱发。

眼部:眼睑无下垂及倒睫,无浮肿,结膜无充血,眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明,无白斑及云翳,可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感,调节反应正常。晶状体清亮透明。视力正常。

耳部:外耳道无分泌物,无疖肿。耳廓无畸形,无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。 鼻部:无畸形,鼻翼无扇动,鼻前庭无异常分泌物,无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。 口腔:无特殊气味,口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂,无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑,压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿,无龋病。伸舌居中,无震颤,舌质红,苔白腻。悬雍垂居中,扁桃体不肿大,表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在,声音无嘶哑。

颈部:对称,无畸形,活动自如,无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大,无结节及震颤,无血管杂音,气管居中。 胸部

胸廓 形状正常,双侧对称,肋间平坦,肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩张。

肺脏 视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。 触诊:语音震颤双侧相等,未触及胸膜摩擦感。

叩诊:反响正常,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动4cm

听诊:呼吸音清,未闻及干、湿罗音及哮鸣音,未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。

心脏 视诊:心前区无隆起,心尖搏动不明显。

触诊:心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm,不弥散,无抬举性冲动,无细震颤及摩擦感。

叩诊:左右心界正常,如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm 右侧(cm 肋间 左侧(cm 2 2 2 4 3 6 8

听诊:心率90/min,律齐,无杂音,未闻及心包摩擦音,

腹部 视诊:呈肥胖体型,腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。

触诊:全腹软,无压痛及反跳痛,肝、脾、肾未触及,未触及腹部包块,莫菲氏征阴性。

- 2 - 医师签名:




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姓名:郑阳 住院号:160931

叩诊:肝上界位于右锁骨中线第5肋间,腹部呈鼓音,无移动性浊音,肝、脾区无叩击痛,双肾区无叩击痛,

听诊:肠鸣音正常,无气过水声及血管杂音。

外阴及肛门 外阴呈老年性萎缩,无皮诊,溃疡及结节,无痔及瘘管,直肠指诊无异常发现。

脊柱情况详见专科情况。四肢检查详见专科情况。

神经系四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常,巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。



右侧髋关节活动受限,右下肢外展、内收活动受限,4”字试验阳性,右下肢轴向叩击痛,右下肢肌肉萎缩、缩短。双足背动脉搏动可,感觉正常。右下肢未见异常。



2016-11-27 XX市人民医院)骨盆平片示:右股骨头无菌性坏死并髋关节退行性骨关节病,右髋关节半脱位。

摘要

患者男性,50岁。因右髋部反复疼痛伴活动障碍2年,加重5个月入院。查体:右侧髋关节活动受限,右下肢外展、内收活动受限,4”字试验阳性,右下肢轴向叩击痛,右下肢肌肉萎缩、缩短。双足背动脉搏动可,感觉正常。右下肢未见异常。辅助检查:骨盆平片示:右股骨头无菌性坏死并髋关节退行性骨关节病,右髋关节半脱位。



入院诊断: 初步诊断:

1、右股骨头缺血性骨坏死





医师签名: 医师签名:





- 3 - 医师签名:




本文来源:https://www.wddqw.com/doc/f4c35c8389d63186bceb19e8b8f67c1cfad6ee1c.html