页眉内容 典型护理案例 一、患者病情 床号： 姓名： 性别： 年龄： 籍贯： 入院日期： 入院医疗诊断： 主诉： 现病史：患者因×××××收入我科。病程中患者有乏力纳差，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无咳嗽咳痰，食纳差，睡眠一般，大小便正常。 健康史（疾病史，用药史，手术史，过敏史）： 既往有×××史××年，长期服用×××（药物）。认知能力，情绪，性格与爱好，社会支持系统。 家庭遗传史：否认家族性、遗传性疾病史。 日常生活规律及自理程度： 1. 饮食情况： 2. 休息与睡眠情况： 3. 排泄情况：大便每日1次，尿量ml/日。目前需使用便器床上解大小便。 4. 日常活动与自理情况：平时活动×××，自理能力×级。 5. 嗜好：无吸烟饮酒嗜好。 心理社会资料（包括心理状态、对疾病的认识、个人工作学习情况、经济与家庭支持系统等） 心理表现： 社会表现： 二、身体评估（包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体征、专科情况） T ℃，P 次/分，R 次/分，Bp mmHg，身高 cm，体重 神志×，精神×，发育良好，营养××，××体位，推入病房。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。两耳听觉下降，余头部及五官检查无异常。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两肺呼吸音粗，左下肺闻及湿性罗音。心率××次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹部检查无异常。四肢肌力××。认知功能障碍：记忆障碍、言语障碍、智能障碍。人格改变。精神行为症状：妄想、幻觉、身份识别障碍、抑郁、行为紊乱、神经系统症状。 三、实验室及其他诊断性检查结果 血常规、电解质、输血前八项、血气分析。 生化检查： 影像学检查：脑电图，CT,MRI 心理学检查：简易智力状态检查（MMSE），长谷川痴呆量表，韦氏记忆测查，临床记忆量表 四、目前的主要治疗方案（如饮食，静脉用药，口服，皮下注射，肌肉注射药物，雾化治疗，冠状动脉造影检查等。） 患者×××饮食，××静脉注射，口服××。 五、主要护理问题 记忆受损：与阿尔茨海默病记忆受损有关。 自理缺陷：与认知障碍及丧失有关。 页脚内容3 页眉内容 思维过程紊乱：与认知障碍及丧失有关。 认识环境受损综合征：与缺乏或丧失记忆力、定向力和判断力有关。 语言沟通障碍：与思维受损有关。 照顾者角色困难：与老人病情严重或疾病过程不可预测有关：与照顾者的健康受损有关。 社交障碍：与失语、活动限制有关。 六、主要护理措施（突出该患者护理的重点、个性化护理措施，含需考核的护理操作） 1.生活照顾与护理：注意老年人的饮食与营养、日常清洁卫生，生活自理有缺陷或完全不能自理者，应给予部分或全补偿性护理和帮助；督促老年人尽量按时自行完成穿衣、洗澡、进食、梳头、入厕等日常事宜，鼓励并赞扬其参加力所能及的活动。 2.认知、思维障碍者的护理：⑴协助老人确认现实环境：老人房间及使用的物品、储柜等，可以用明显得标志标明，便于识记。房间色彩要明快、活泼，有温馨感；不宜采用冷色调，否则，使人感到紧张、压抑。如果老人丧失了适应新环境的能力，则应建立稳定、简单、明了及固定的生活日程，如个人生活用品、桌椅等家居用品固定位置。帮助确认所住地址、房间、卫生间等现实环境。房间内的布置和物品摆设尽量不移动，且不放老人未见过的物品，以减少其辨认环境的困难和错误。⑵诱导正向行为：尽可能随时纠正或提醒老人正确的时间、地点、人物等概念，诱导其向正向行为改变。⑶积极开发智力：记忆训练、智力锻炼、理解和表达能力训练、社会适应能力训练、数字概念和计算能力训练。 3.安全管理：⑴环境管理：运动障碍者，应注意保持地面的平整、防滑，有台阶处要设法消除，地毯应固定，保持平整。厕所要选用坐式马桶，墙上安装把手，帮助老人保持身体平衡。床不宜过高，最好设有扶手架，便于老人安全上下和防止坠床。家具高度适宜，尽可能减少镜子、玻璃等。⑵物品管理：注意危险物品的管理，防止意外事故的发生。尽可能不让老人直接接触电线、电器开关、热水瓶、煤气等日常用品，注意火种熄灭、关闭煤气开关，并妥善保管药品。⑶外出管理：老人外出活动或散步时应有家人陪同，以防迷路或走失，可在老人衣兜里装上写有老人及其保护人的名字、家庭地址、电话号码的卡片，并教给照顾者预防走失的护理方法。 4.心理护理：⑴关心、理解老人：对待老人要特别亲切、耐心，并注意老人的情绪变化，以保护老人的自尊心。⑵沟通技巧：与痴呆老人谈话时，语调要低、温和；语速要慢，清晰地说出每个字；语句要简单，使用名词，不用代名词；在每次交谈之前，称呼老人的名字且说出自己的身份。最好重复关键词并用手势。 5.照顾者的支持与护理：患痴呆症的老人如住在熟悉的环境，有熟悉的人来照顾，是相当有益的。许多痴呆症者，在社区中与家人同住，护理人员应对其家庭及其照顾者给予帮助、支持和护理。 6.健康指导⑴及早发现痴呆：加强对全社会的健康指导，提高对痴呆症的认识，及早发现记忆障碍，做到早期发现，早期诊断，早期干预。⑵早期预防痴呆：从青年期就加以注意，如积极用脑、劳逸结合，保护大脑，注意脑力活动多样化，保证充足睡眠，培养广泛的兴趣爱好和开朗性格，养成良好的卫生饮食习惯，戒除烟酒。积极有效地防治高血压、脑血管病、糖尿病等慢性病。 护理操作： 七、专科理论问题（附简要答案） 1.老年期痴呆包括哪几种类型。 老年期痴呆主要包括阿尔茨海默症（AD；又称老年性痴呆）、血管性痴呆（VD，又称多发性梗死痴呆）、混合性痴呆（MD；即AD合并VD）和其他类型痴呆，如外伤、颅内血肿等引起的痴呆四种。但其中以AD和VD为多见，约占全部痴呆的70%-80%左右。 2.阿尔茨海默病的病程分为哪三期。 第一期：主要表现为记忆障碍，学习和掌握新信息困难，近期记忆轻微受损，空间定向障碍词汇减少，页脚内容3 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/f61c09c9adaad1f34693daef5ef7ba0d4a736da7.html