市政基础设施工程竣工验收申请表 The document was finally revised on 2021 市政基础设施工程竣工验收申报表 申请日期： 年 月 日 编号: 工程名称 结构层次 开工日期 各方责任主体 建设单位 勘察单位 设计单位 施工单位 分包 单位 监理单位 总承包单位 建筑面积(m2) 质量创杯计划 项目负责人 项目技术负责人 项目负责人 项目负责人 项目经理 项目技术负责人 项目专业质量员 项目经理 项目技术负责人 总监理工程师 施工许可证号 领证日期 监督注册号 联系电话 项目负责人概况 监理工程师 工程施工实际完成情况及甩项的具体部位和依据（附有关材料） 相关申报资料(在下例具备且符合项前“□”打“√”，相关检查报告要求提供原件和复印件，查原件留复印件) □ 1、工程竣工报告、质量评估报告、勘察设计质量检查报告（原件） □ 2、道路工程路基、基层、面层等分项分部验收纪要及验收记录（原件） □ 3、桥梁工程桩基、基础、主体结构工程等分项分部验收纪要及验收记录（原件） □ 4、给排水、污水处理、管道工程的地基基础处理及涉及结构安全的关键工序质量验收纪要及验收记录（原件） □ 5、主要原材料、构配件质保单和试验报告汇总记录（需由项目专业质量员和监理工程师签字确认） □ 6、混凝土、砂浆试块试验汇总及强度质量评定记录（同上） □ 7、工程主要变更联系单（变更图） □ 8、工程质量缺陷或质量事故处理的相关记录 备注： 施工单位(章): 项目经理： 监理单位(章): 总监理工程师： 建设单位(章): 项目负责人： □ 9、《工程质量监督整改通知书》及整改回复 □ 10、道路、桥梁几何尺寸、排水管道等测量记录 □ 11、桥梁等基础与主体结构混凝土强度抽查记录 □ 12、桥梁等主要受力钢筋数量、位置与混凝土保护层厚度抽查记录 □ 13、混凝土预制构件强度抽查记录 □ 14、桥梁、构筑物等沉降观测测量记录 □ 15、涉及结构安全与使用功能的见证检测报告 □ 1）道路压实度与弯沉值检测报告 □ 2）道路结构层厚度与强度检测报告 □ 3）桥梁桩身完整性与承载力检测报告 □ 4）大中型桥梁的成桥鉴定报告（包括动静载试验、评估报告等） □ 16、相关监理平行检验资料 □ 17、工程竣工预验收纪要 注：此申报表(3份)及相关申报资料(1份)应在计划验收前3个工作日内报市建筑工程质量监督站。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/fe41af03bcd5b9f3f90f76c66137ee06eff94e0f.html