2017年临床执业医师考试真题及答案:2017年临床助理执业医师考点速记:肺结核的诊断及鉴别诊断

[诊断]

　　痰结核菌检查非但是诊断肺结核的主要依据，也是考核疗效、随访病情的重要指标。肺结核病人咳痰有时呈间歇排菌，故常须连续多次查痰方能确诊。

　　X线健康检查是发现早期肺结核的主要方法。此时虽无明显症状，但结合其他资料，可以明确诊断。因病就诊者多有某些肺结核临床症状和体征。老年人慢性咳嗽，或曾患过渗出性胸膜炎、肛瘘，或长期淋巴结肿大者，也要作X线及痰菌检查，以免漏诊。

　　在临床诊断工作中，我国现用的分类法包括四个部分，即肺结核类型、病变范围及空洞部位、痰菌检查、活动性及转归。

　　一、肺结核分为五型

　　Ⅰ型原发型肺结核

　　Ⅱ型血行播散型肺结核

　　Ⅲ型浸润型肺结核

　　Ⅳ型慢性纤维空洞型肺结核(简称慢纤洞型肺结核)

　　Ⅴ型结核性胸膜炎

　　二、病变范围及空洞部位

　　按右、左侧，分上、中、下肺野记述。右侧病记在横线以上，左侧病变记在横线以下。一侧无病变者，以“(一)”表示。以第二和第四前肋下缘内端水平将两肺分为上、中、下肺野。有空洞者，在相应肺野部位加“0”。

　　三、痰结核菌检查

　　痰菌阳性或阴性，分别以(+)或(-)表示，以“涂”、“集”或“培”分别代表涂片、集菌和培养法。患者无痰或未查痰时，注明“无痰”或未查。

　　四、活动性及转归

　　在判定肺结核的活动性及转归时，可综合患者的临床表现、肺部病变、空洞及痰菌等情况决定。

　　(一)进展期新发现的活动性病变;病变较前增多、恶化;新出现空洞或空洞增大;痰菌阳转。凡具备上述一项者，即属进展期。

　　(二)好转期病变较前吸收好转;空洞缩小或闭合;痰菌减少或阴转。凡具备上述一项者，即属好转期。

　　(三)稳定期病变无活动性，空洞关闭，痰菌连续阴性(每月至少查痰一次)，均达6个月以上。若空洞仍然存在，则痰菌需连续阴性一年以上。

　　诊断举例：浸润型肺结核(上0中)/(上)涂(+)进展期

　　[鉴别诊断]

　　肺结核可酷似任何肺病，容易误诊，特别是当其临床或X线表现不典型，实验室资料似乎提示某一疾病，而医生又未作全面分析时，可错诊错治而造成不良后果。下列疾病尤应仔细鉴别。

　　一、肺癌

　　中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似。周围型肺癌呈球形、分叶状块影，有时与结核球需要鉴别。肺癌多发生在40岁以上男性，常无毒性症状，而有刺激性咳嗽、明显胸痛和进行性消瘦。X线等影像学检查，结核球周围可有卫星病灶、钙化;癌肿病灶边缘常有切迹、毛刺，胸部影像学检查、痰结核菌和脱落细胞检查，以及纤维支气管镜检查和活组织检查有助于鉴别诊断。结素试验在结核病多为阳性，有时也可作参考。血清唾液酸和癌胚抗原测定可以提示癌症，酶联免疫吸附试验诊断结核病等辅助检查有时也有帮助。还要注意肺癌与结核并存的可能。对于经上述检查仍不能排除肺癌者应及早剖胸探查，以免失去手术治疗的机会。

　　二、肺炎

　　有轻度咳嗽、低热的支原体肺炎、病毒性肺炎和过敏性肺炎(嗜酸粒细胞肺浸润症)在X线上有肺部炎症征象，与早期浸润型肺结核相似。对这些一时不能鉴别的病例，不宜急于采取抗结核治疗。支原体肺炎在短时间内(2-3周)可自行消散;过敏性肺炎血中嗜酸粒细胞增多，且肺内浸润常呈游走性。细菌性肺炎有发热、咳嗽、胸痛和肺内大片炎症、须与干酪性肺炎相鉴别。但细菌性肺炎起病急骤，除高热、寒战外，口唇可有疱疹，咳铁锈色痰，痰中结核菌阴性，而肺炎球菌等病原菌阳性。在有效抗生素治疗下，肺部炎症一般可在3周左右完全消失。

　　三、肺脓肿

　　浸润型肺结核伴空洞须与肺脓肿相鉴别。肺结核好发于上叶锁骨上下或下叶背段。但下叶肺结核特别应注意与下叶肺脓肿相鉴别。后者起病较急，发热高，脓痰多，痰中无结核菌，但有多种其他细菌，血白细胞总数及中性粒细胞增多，抗生素治疗有效。慢纤洞型肺结核伴继发感染时易与慢性肺脓肿混淆，后者痰结核菌阴性。

　　四、慢性支气管炎

　　老年慢性支气管炎症状酷似慢纤洞型肺结核，但前者X线检查仅见肺纹理加深或正常;后者X线则显示结核病灶，痰结核菌阳性。

　　五、支气管扩张

　　有慢性咳嗽、咳痰和反复咯血史，须与慢纤洞型肺结核相鉴别。但支气管扩张症痰结核菌阴性，X线平片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，支气管造影检查可以确诊。

　　六、其他发热性疾病

　　伤寒、败血症、白血病、纵隔淋巴瘤和结节病等与结核病有诸多相似之处。伤寒有高热、血白细胞计数减少和肝脾肿大等临床表现，易与急性粟粒型结核病混淆。但伤寒常呈稽留热，有相对缓脉、玫瑰疹;血清伤寒凝集试验阳性，血、尿和粪伤寒杆菌培养阳性。败血症起病急，有寒战及弛张热，白细胞及中性粒细胞明显增多，而又无局限于某一系统的倾向，有新近皮肤感染，疮疖挤压史或尿路、胆道等感染史。皮肤粘膜常见瘀点，可有迁徙性病灶及感染性休克，血或骨髓培养可发现致病菌。急性粟粒型肺结核有发热、肝脾肿大，起病数周后X线胸片出现有特征性异常表现。有时血象、骨髓涂片和X线胸片随访有助于明确诊断。成人支气管淋巴结结核有发热和肺门淋巴结肿大，有时须与纵隔淋巴瘤、结节病等相鉴别。结核病人结素试验阳性，抗结核治疗有效;而淋巴瘤发展比较迅速，常有肝脾和浅表淋巴结肿大，活组织检查可以确诊。结节病多不发热，肺门淋巴结肿大常为双侧性，结素试验多呈阴性，血管紧张素转化酶活性测定阳性。用糖皮质激素治疗有效，抗原皮肤试验(Kveim试验)和活组织检查有助于确诊。

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