中医执业医师诊断学基础大纲:2017中医执业医师诊断学基础重点：实验室检查

　　血液

　　1、 血常规内容:

　　血红蛋白测定.红细胞计数.红细胞平均值测定和红细胞形态监测;

　　白细胞计数及其分类计数

　　血小板计数.血小板平均值测定和血小板形态检测

　　▲2,血液三大系例正常值:

　　Ø 血红蛋白测定:男:120~160g/l; 女:110~150 g/l; 新生儿:180~190 g/l

　　红细胞计数: 男:(4.0~5.5)x10^12/L(400万~500万/mm^3) 女(3.5~5.0) x10^12/L;

　　新生儿:(6.0~7.0) x10^12/L

　　(两者临床意义基本相同,降低见于贫血,白血病等)

　　Ø 白细胞总数: 成人:(4~10)x10^9/L (4000~10000)/mm^3; 儿童:(5~12) x10^9/L

　　新生儿:(15~20) x10^9/L (伤寒病不引起白细胞总数增多)

　　白细胞分类计数:N中性粒细胞0.51~0.75(中性杆状核0.01~0.05,中性分叶核0.50~0.70); E嗜酸性粒细胞 0.005~0.05; B嗜碱性粒细胞0~0.01; L淋巴细胞0.20~0.40; M单核细胞 0.03~0.08

　　Ø 血小板计数 PC/Plt : (100~300)x10^9/L (生成障碍见于急性白血病); 血小板平均容积MPV :7~11fl(减低见于白血病);

　　血小板分布宽度:15%~17%; 血小板粘附率PadT:62.5%+8.61%(降低见于急性白血病);

　　3、绝对性红细胞增多见于:慢阻肺;慢性肺心病;发绀型先天性心脏病;肝细胞癌;肾癌等

　　4.碱性点彩红细胞的出现提示红细胞再生加速且紊乱,见于增生性贫血,骨纤维化,铅中毒等

　　▲5. 中性粒细胞增减意义

　　A.中性粒细胞增多:

　　㈠.生理性中性粒细胞增多：(剧烈活动、饱餐、高温、严寒、)

　　㈡.病理性中性粒细胞增多：反应性增多与异常增生性增多。

　　⑴反应性增多：

　　§ 急性感染或炎性(常见原因,而化脓性感染为最常见原因)

　　§ 广泛得组织损伤或坏死

　　§ 急性大出血.溶血(白细胞增多可作为早期诊断内出血的参考指标)

　　§ 急性中毒,如有机磷农药中毒

　　§ 恶性肿瘤,如胃癌,肝癌等

　　§ 其他,如器官移植排拆

　　⑵异常增生性增多：①。粒细胞白血病：急性。慢性;②.骨髓增殖性疾病：真性RBC(红细胞)增多症，原发性PLT(血小板)增多症，骨髓纤维化症

　　B.中性粒细胞减少

　　² 某些感染,如最常见的病毒感染,或见于伤寒;

　　² 某些血液病,如再生障碍性贫血或骨髓纤维化等

　　² 药物或理化因素等,如服用抗甲状腺药物;

　　² 自身免疫性疾病,如系统性红斑狼疮;

　　² 脾功能亢进等

　　6,中性粒细胞中毒性(病理形态)改变见于:

　　Ø 大小不均

　　Ø 空泡形成

　　Ø 中毒颗粒

　　Ø 核变性

　　7、中性粒细胞核左移，核右移

　　§ 中性粒细胞核左移: 周围血中杆状核增多,并可出现晚幼粒,中幼粒,及早幼粒等细胞,称为核左移.

　　§ 中性粒细胞核右移: 正常人血中的中性粒细胞以3叶为主,若5叶者超过0.03,或中性粒细胞分叶过多,大部分为4~5叶或更多(以至15叶),则称为核右移. 常见于巨幼细胞贫血,恶性贫血,预后不良.

　　8、E的增减意义

　　A, 嗜酸性粒细胞增多:

　　Ø 变态反应性疾病: 如支气管哮喘,酸性粒细胞增多症,银屑病,过敏性支气管炎等;

　　Ø 寄生虫病: 如蛔虫病,肺吸虫病

　　Ø 某些血液病,如慢性粒细胞白血病,嗜酸性粒细胞白血病等;

　　Ø 其他,如恶性肿瘤,肾上腺皮质减退症

　　B, 嗜酸性粒细胞减少:见于伤寒,,休克,应激状态等 (伤寒病白细胞分类中诊断意义的改变是:嗜酸性粒细胞减少)

　　9、淋巴细胞增多见于:

　　u 感染性疾病,如麻疹,传染性单核细胞增多症,病毒性肝炎,结核病等

　　u 某些血液病,如急慢性淋巴细胞白血病

　　u 急性传染性疾病恢复期

　　10. 异形淋巴细胞增多: 主要见于病毒感染性疾病,如传染性单核细胞增多症,病毒性肝炎,风诊,某些细菌感染,立克次体,螺旋体病等.

　　(伤寒的血象学特点有:白细胞减少;嗜酸性粒细胞减少或消失;中性粒细胞减少或消失)

　　11. 网织红细胞(Rct)计数: 成人:0.005~0.015(0.5%~1.5%),绝对值(24~84)x10^9/L; 新生儿:0.03~0.06(3%~6%) 网织红细胞减小表示骨髓造血功能减低,见于再生障碍性贫血,骨髓病性贫血.

　　12.红细胞沉降率(ESR),即血沉,指一定条件下红细胞沉降的速度. 成年男性:0~15mm/h;成年女性:0~20mm/h

　　13,血沉增快意义:

　　A.生理性增快,见于妇女月经期妊娠,年老等

　　B.病理性增快:

　　① 各种炎症,如风湿热;活动性结核,

　　② 损伤及坏死,如手术后,急性心肌梗死(心绞痛时,血沉正常)

　　③ 恶性肿瘤;

　　④ 高蛋白血症,如多发性骨髓瘤,感染性心内膜炎,系统性红斑狼疮,肾炎,肝硬化等

　　⑤ 贫血

　　(贫血时红细胞与血红蛋白下降的程度不完全平衡是出于:贫血类型的不同.)

　　14,Hct:红细胞比积PCV,又称红细胞比容Hct. 红细胞比积增加见于真性红细胞增多症和各种原因所致的血液浓缩,如脱水,大面积烧伤; 红细胞比积减小见于贫血和稀血症.

　　15,红细胞平均值测定:血细胞分析仪法:MCV:80~100fl; MCH:27~34pg,MCHC:320~360g/L(MCV为红细胞平均体积; MCH为红细胞平均血红蛋白量; MCHC为红细胞平均血红蛋白浓度)

　　16,贫血的形态学分类

类型	MCV	MCH	MCHC	病因
正常细胞性贫血	80~100	27~34	320~360	再生障碍性贫血,急性失血,急性溶血,白血病
大细胞性贫血	>100	>34	320~360	巨幼细胞贫血
单纯小细胞性贫血	<80	<27	320~360	慢性感染,炎症,尿毒症,肝病,恶性肿瘤所致的贫血
小细胞低色素性贫血	<80	<27	<320	缺铁性贫血,朱蛋白生成障碍性贫血,铁粒幼细胞性贫血

　　17、血浆中有大量游离血红蛋白提示:溶血性贫血.(周围血图片中出现 幼红细胞最可能是溶血性贫血)

　　18,凝血过程分三期,在凝血的第一期中,因启动因子和参与因子的不同分外源性凝血途径和内源性凝血途径(从因子XII激活开始),第二,三期为共同途径.(血小板凝血过程中的主要作用是提供血小板第三因子)

　　19, BT,即出血时间,将皮肤毛细血管刺破后,出血自然停止所需的时间(初期出血时间).超过9分钟为异常. 出血时间延长见于:①血小板显著减少;②毛细血管壁异常;③某些凝血因子严重缺乏.

　　20. CRT:即血块收缩试验. CRT值:55%~77% 血块收缩不良:见于

　　A 血小板减少症;

　　B 血小板功能异常;

　　C 纤维蛋白原.凝血酶原或其他凝血因子严重减少;

　　D 原发性或继发性红细胞增多症;

　　E 浆细胞病

　　21、APTT， PT，PPP(3p)

　　l APTT:延长见于见于血浆VIII,IX,XI因子严重减少,凝血酶原严重减少,纤维蛋白原严重减少,DIC后期继发纤溶亢进.是检测肝素治疗的首选指标; APTT缩短见于血液呈高凝状态,如DIC早期,脑血栓形成或心肌梗死.

　　l PT:血浆凝血酶原时间,PT值:11~13秒.PT延长见于先/后天性凝血因子异常; PT缩短主要见于血液高凝状态.

　　l PPP(3P). 血浆鱼精蛋白副凝试验,参考值:阴性. PPP值阳性见于DIC的早,中期,假阳性见于恶性肿瘤,大出血,败血症,创伤,大手术,;阴性见于正常人,晚期DIC和原发性纤溶.

　　22. G/E:即粒细胞系与有核红细胞的比例.G/E比值正常人约为3:1(红细胞的发育规律是:胞体由大到小,胞核由大到小,核仁由清楚到消失)

　　※23.骨髓增生度分级:(确定骨髓增生程度主要根据:成熟红细胞/有核细胞,即G/E)

增生程度	G/E	有核细胞百分比	常见病因
极度活跃	1:1	>50	各型白血病,特别为慢性粒细胞白血病
明显活跃	10:1	10~50	增生性贫血,白血病,骨髓增值性疾病
活跃(正常)	20:1	1~10	正常骨髓,某些贫血
减低	50:1	0.5~1	非重型再生障碍性贫血,粒细胞减少或缺乏
极度减低	200:1	<0.5	重型再生障碍性贫血,骨髓坏死

　　24.缺铁性贫血的骨髓象特点:(其血液学主要特征是红细胞呈低色素性改变)

　　§ 增生明显活跃;

　　§ 粒红比值减低;

　　§ 红细胞系明显增生,以中,晚幼红细胞为主幼红细胞体积小,边缘不规则,胞核小而致密,胞浆量少;成熟红细胞体积小,中心淡染区扩大,严重时可呈环状红细胞

　　§ 骨髓铁染色阴性.

　　<海洋性贫血常见靶形细胞增多>

　　●急性再生障碍性贫血(重型再障)的血液学特点:

　　Ø 全血细胞减少;

　　Ø 增生减低或重度减低;

　　Ø 淋巴细胞增多;

　　Ø 粒细胞中以成熟粒细胞多见;

　　Ø 红细胞中以成熟红细胞多见;

　　Ø 巨核细胞明显减少;

　　Ø 非造血细胞增多,如浆细胞等.

　　▲25.白血病

　　白血病是造血系统的一种恶性肿瘤,其病理特征为造血组织中某一类血细胞过度增生,并可浸润或破坏其他组织.骨髓和周围血中常有血细胞质和量的异常,临床表现有贫血,出血,感染,以及肝.脾.淋巴结肿大,骨痛等. (急慢性白血病主要区别是:骨髓白血病细胞所处的阶段)

　　各类型白血病的区分如下:

区别		骨髓白血病细胞及所处阶段	血象	骨髓象
急性白血病	急性淋巴细胞白血病	原始及幼稚淋巴细胞	①白细胞计数不定,多增高,可达100x10^9/L,分类以原始及幼稚淋巴细胞为主粒细胞明显减少;       ②血红蛋白.红细胞.血小板减少	A增生明显活跃或极度活跃;      B淋巴细胞系过度增生原始及幼稚淋巴细胞为主;         C粒细胞系受抑制;     D巨核细胞系受抑制
	急性非淋巴细胞白血病	粒系原粒细胞	A白细胞计数不定,分类以原粒细胞为主;      B血红蛋白,红细胞,血小板明显减少.	①增生极度活跃或明显活跃,粒红比值明显升高;②粒细胞系过度增生,以原粒细胞为主;       ③红细胞系受抑制;     ④巨核细胞减少或缺如.
		原始及幼稚单核细胞	①白细胞计数多增高,分类以原始,幼稚单核细胞为主;     ②血红蛋白,红细胞,血小板明显减少	A增生极度活跃或明显活跃;      B单核细胞系过度增生,以原始和幼稚单核细胞为主;      C;粒,红两系均受抑制. D巨核细胞系受抑制
慢性白血病	慢性粒细胞白血病	中.晚期粒细胞	A白细胞显著增高为突出表现,分类以中性中幼粒一下各阶段细胞为主,嗜碱性和嗜酸性粒细胞同时增多; B血红蛋白,红细胞,血小板早期正常,晚期减少	①增生极度活跃或明显活跃,粒红细胞比值显著增高; ②粒细胞系极度增生,以中性中幼粒,晚幼粒增多为主; 嗜碱性和嗜酸性粒细胞同时增多 ③红细胞系受抑制; ④巨核细胞及血小板早期正常或增多,晚期减少
	慢性淋巴细胞白血病	B淋巴细胞	①白细胞计数增高,分类以成熟小淋巴细胞为主; ②血红蛋白,红细胞,血小板晚期减少.	A增生明显活跃或极度活跃; B淋巴细胞系高度增生,以成熟小淋巴细胞为主,占有核的0.50以上; C粒系及红系细胞明显减少; D巨核细胞减少或缺如.

　　尿液及肾功能

　　26、正常尿量:1000~2000ml/24h; 超过2500ml/24h为多尿; 少于400 ml/24h为少尿;少于100 ml/24h为无尿或尿闭.

　　27、血尿的概念，尿比重固定:

　　§ 血尿:指尿液呈淡红色,洗肉水样或混有血凝块.见于泌尿系统炎症.结核.结石.肿瘤及出血性疾病等

　　§ 尿比重固定::常在1.010左右,称为等张尿,见于肾实质严重损害.

　　28、蛋白尿的概念:当尿液用常规定性方法检查蛋白呈阳性或定量检查超过120mg/24h者,称为蛋白尿.三种蛋白尿的区分如下:

　　§ 肾小球性蛋白尿,炎症等因素导致肾小球滤过膜受损以致孔径增大,或静电屏障作用减弱,血浆蛋白特别是白蛋白大量进入肾小囊,超过肾小管重吸收能力所形成的蛋白尿. 肾小球蛋白尿特征为其白蛋白大量增多;肾功正常;见于原发性肾小球疾病)

　　§ 肾小管性蛋白尿:炎症或中毒使肾近曲小管受损而对低分子量蛋白质重吸收的功能减退所产生的蛋白尿. 常见于肾盂肾炎,间质性肾炎,中毒性肾病,肾移植术等

　　§ 溢出性蛋白尿,可见于多发性骨髓瘤,巨球蛋白血症,大面积心肌梗死,严重骨骼创伤和急性血管内溶血等

　　29，尿糖，酮体阳性的意义

　　² 糖尿:当血糖升高超过肾糖阈8.89mmol/L或血糖正常而肾糖阈值降低时,尿糖定性检测呈阳性,称为糖尿

　　² 酮体阳性意义:提示糖尿病酮酸症中毒或妊娠剧烈呕吐.重症不能食等导致脂肪分解加强的情况.

　　26、白细胞尿，脓尿的意义:见于泌尿系统感染,如肾盂肾炎,膀胱炎,尿道炎及肾结核等

　　30. 管型尿的意义:(大量管型尿最能反应肾小球滤过功能的程度)

　　透明管型:提示肾实质病变;

　　细胞管型:表示肾脏病变在急性期 .红细胞管型见于肾小球疾病; 白细胞管型提示肾实质有活动性感染病变,见于肾盂肾炎,间质性肾炎; 肾小管上皮细胞管型,表示肾小管病变,是肾小管上皮细胞脱落指征,见于急性肾小管坏死,肾病综合征等

　　颗粒管型:见于慢性肾小球肾炎或急性肾小球肾炎后期

　　脂肪管型:常见于肾病综合征,慢性肾小球肾炎急性发作,中毒性肾病等

　　蜡样管型:说明肾小管病变严重,预后较差;见于慢性肾小球肾炎晚期,慢性肾衰竭及肾淀粉样变性

　　肾衰竭管型:肾衰竭

　　31、肾小球滤过功能

　　Ø 内生肌肝清除率Ccr 测定,判断肾小球损害的敏感指标,较早反映肾小球滤过功能其正常值为80~120ml/min,当其下降到70-51时,为早期肾功能不全.

　　Ø 血清肌肝Cr测定,

　　Ø 血清尿素氮BUN测定,BUN升高,见于各种肾病晚期,有效肾单位损害达60%~70%

　　Ø 血清尿酸测定,,血清尿酸增高是诊断痛风的主要依据.

　　32,浓缩稀释试验的意义:原发性肾小球疾病;肾小管病变

　　33. 肾小球滤过分数:18%~22%,增加见于高血压病或心功不全; 减少见于急慢性肾小球肾炎

　　34.泌尿系统常见疾病尿液特点:(诊断泌尿系统疾病首选的检查项目是:尿常规检查)

病名	颜色	比重	蛋白定性	红细胞	白细胞	管型	蛋白尿性质
急性肾小球肾炎	较深,黄色或洗肉水样	1.020~1.030	+~++	多量,变形,红细胞为主	少量	透明管型及颗粒管型为主,也可见红细胞及肾上皮细胞	肾小球蛋白尿
慢性肾小球肾炎	淡黄	1.010~1.020	++~+++	少量,变形红细胞为主	少量	细.粗颗粒管型,偶见脂肪管型,蜡样管型	混合性蛋白尿
肾病综合征	淡黄	1.020~1.040	+++~++++	少量	少量	脂肪管型,细.粗颗粒管型	肾小球蛋白尿
急性肾盂肾炎	淡黄或血色	1.010~1.020	+~+	少量或多量	多量	白细胞管型	肾小管蛋白尿
慢性肾盂肾炎	淡黄	1.010~1.020	+~++	少量	多量	较多,可见白细胞管型,粗颗粒管型	肾小管蛋白尿,晚期为混合性蛋白尿
急性膀胱炎	淡黄或血色	1.015~1.025	+	少量或多量	多量	无	偶然性蛋白尿

　　35、OB试验的意义:OBT,即胃肠隐血试验,正常人为阴性,阳性常见于消化性溃疡的活动期.胃癌.钩虫病以及消化道炎症.出血性疾病. 消化性溃疡OBT呈间断性阳性,消化道癌(如胃癌)症呈持续阳性.故本试验对消化道出血的诊查及消化道肿瘤的普查.初筛和检测有重要意义.

　　36.血性痰见于肺结核,支气管扩张,肺癌等;大量痰液见于支气管扩张. 粉红色泡沫样痰见于急性左心衰竭而致的肺水肿. 37.铁锈色丝痰见于肺梗死;

　　▲38、漏出液与渗出液的鉴别要点

鉴别要点	漏出液	渗出液
原因	非炎症所致	炎症，肿瘤，化学或物理刺激
外观	淡黄，浆液性	可为血性，脓性，乳糜性等
透明度	透明或微混	多混浊
比重	低于1.018	高于1.018
凝固	不自凝	能自凝
粘蛋白定性	阴性	阳性
蛋白定量	少于25G/L	大于25G/L
蛋白数量葡萄糖定量	与血糖相近	常低于血糖水平
细胞计数	常<100x106/L	500x106/L
细胞分类	以淋巴，间皮细胞为主	不同病因,分别以中性或淋巴为主
细菌检查	－	+
细胞学检查	－	+

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