[2017年中医执业助理医师真题]2017年中医助理医师《中医诊断学》辅导：第八章

第八章　八纲辨证

　　八纲辨证的概念

　　概念：是指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领

　　表里——辨别病位的浅深

　　寒热——辨别疾病的性质

　　虚实——判断邪正的盛衰

　　阴阳——划分疾病的类别

　　八纲辨证源流

　　1、《内经》：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”

　　2、《伤寒论》：六经辨证，分三阴三阳

　　3、《景岳全书》：“阴阳篇”“六变篇”

　　4、《伤寒质难》：正式提出“八纲”名称

　　第一节　表 里

　　是辨别病位外内浅深的一对纲领

　　表里的相对性：

　　表--躯壳、腑、经络

　　里--内脏、脏、脏腑

　　表里的狭义性：

　　表--身体的皮毛、肌腠、经络

　　里--脏腑、骨髓

　　表里辨证的意义

　　表里辨证在外感病中有重要意义

　　表证：邪浅病轻　　　表证入里　　病进

　　里证：邪盛病重　　　里证出表　　病退

　　一、 表 证

　　概念：表证是指六*邪气经皮毛、口鼻侵入时所

　　产生的证候。属外感病的初期阶段。

　　临床表现：

　　发热恶寒，头身疼痛，舌苔薄白，脉浮。或鼻塞、流清涕、咽喉痒痛，咳嗽

　　1 、表寒证;2、伤风表证;3、表热证;

　　表证的二个特点：

　　1、外感时邪;　2、邪浅病轻;

　　二、 里 证

　　概念：里证是泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。

　　成因：

　　1、表邪失治，内传入里

　　2、外邪直中，侵犯脏腑

　　3、七情、饮食、劳倦等

　　里　证

　　临床表现：(症状多种多样，取其1，以与表证相鉴别)

　　壮热或潮热，不恶寒反恶热，口渴烦躁，腹胀腹痛，呕恶，大便干结，小便短赤，或神昏谵语，舌红苔黄厚，脉洪数或沉数有力

　　特点：1、病位深在

　　2、有内脏各系统的功能障碍

　　三、半表半里

　　是指病邪在由表入里过程中的一个阶段

　　又称为“少阳病”

　　临床表现：

　　往来寒热，胸胁苦满或疼痛，心烦欲呕，不

　　欲食，口苦咽干，目眩，脉弦

　　(四)表里证的鉴别要点

　　主要是审察其寒热、舌象、脉象等变化

　　1、发热恶寒属表，但热不寒属里

　　2、表证小便清利，饮食如故

　　3、里证有内脏系统的机能障碍

　　4、有一分恶寒，就有一分表证

　　四、表证与里证的关系

　　(一)表里同病

　　表证和里证同一时期出现。

　　(二)表里出入

　　1、表邪入里：

　　2、里邪出表：
寒热是辨别疾病性质的一对纲领

　　《景岳全书》“寒热者，阴阳之化也”

　　《素问• 阴阳应象大论》

　　“阳盛则热，阴盛则寒”

　　《素问• 调经论》

　　“阳虚生外寒，阴虚生内热”

　　一、 寒 证

　　是疾病的本质属于寒性的证候

　　外寒：寒邪入侵肌表所致--表寒

　　内寒：寒邪直中脏腑--实寒

　　自身阳虚----虚寒

　　临床表现：

　　恶寒、畏寒、冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷

　　卧，痰涎涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白

　　舌淡苔白而润，脉紧或迟等

　　二、 热 证

　　是疾病的本质属于热性的证候。

　　表热：热邪外袭肌表所致

　　里热：外邪入里化热

　　气郁化火，食积化火

　　阴虚生内热　　　　--虚热

　　临床表现：

　　发热喜凉，口渴饮冷，面红目赤，烦燥不宁，

　　痰黄涕浊，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄而

　　干燥，脉数等

　　三、寒证与热证的鉴别

　　《医学心悟•寒热虚实阴阳辨》

　　“一病之寒热，全在口渴与不渴，渴而消水与不消水，饮食喜热与喜冷，烦躁与厥逆，溺之长短赤白，便之溏结，脉之迟数以分之。假如口渴而能消水，喜饮冷食，烦躁，溺短赤，便结脉数，此热也;假如口不渴或假渴而不能消水，喜饮热汤，手足厥冷，溺清长，便溏，脉迟，此寒也”

　　四、寒证与热证的关系

　　(一)寒热错杂：是指在同一病人身上存在着不同性质的症状

　　1、上热下寒：如《伤寒论》中的“黄连汤”证

　　胸中有热，腹中冷痛，黄连汤主之

　　2、上寒下热：如胃脘冷痛，呕吐清涎，又兼见尿频，尿痛，小便短赤

　　八纲证候间的关系

　　3、表寒里热：《伤寒论》中“大青龙汤”证

　　发热恶寒，身痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之

　　4、表热里寒：《伤寒论》中“桂枝人参汤”证

　　外证未解，而数下之，利下不止，桂枝人参汤主之

　　八纲证候间的关系

　　(二)寒热转化

　　1、寒证化热，

　　2、热证化寒

　　八纲证候间的关系

　　(三)寒热真假：是指疾病在危重阶段，可以出现一些症状与本质相反的“假象”

　　1、真热假寒：“热极似寒”

　　2、真寒假热：“寒极似热”

　　证候真假

　　真热假寒--内有真热，外现假寒

　　产生机理：邪热内盛，阳气郁而不能外达

　　临床表现：高热伴四肢厥冷，恶寒或寒战，

　　神识昏沉，面色紫暗，脉沉;又见口鼻气粗，口

　　渴引饮，小便短黄，舌苔黄而焦干

　　证候真假

　　2、真寒假热--内有真寒，外现假热

　　产生机理：阴寒内盛，格阳于外(阴盛格阳)

　　临床表现：身热烦躁，面红如妆，神志躁扰

　　又见下肢厥冷，小便清长，舌淡苔白，脉浮大但

　　重按无力

　　1、阴盛格阳重证

　　徐国珍伤寒六七日，身热目赤，索水到前，置而不饮，异常大躁，将门窗洞启，身卧地上，辗转不快，要求入井，一医视为热，以大承气汤与服。余诊其脉，洪大无伦，重按无力。余曰：阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不能咽而反可咽大黄、芒硝乎?天气燠热，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。于是以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服。服后寒战嘎齿有声，以重棉和头覆之，缩手不肯与诊，阳微之状始著，再与前药一剂，微汗热退而安。(《寓意草》清·喻家言)

　　寒热真假的鉴别

　　寒热真假的鉴别要点：

　　①假象的出现，多在四肢，皮肤和面色方面，而脏腑、气血、津液等方面的内在表现，是如实的反映了疾病的本质，故辨证时应以里证、舌象、脉象等作为诊断的依据

　　寒热真假的鉴别

　　②假象毕竟和*不同，如假热之面赤，是面色恍白而仅在颧颊上浅红娇嫩，时隐时现，而真热的面红却是满面通红;假寒常表现为四肢厥冷，而胸腹部却是大热，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被;真寒是身卷卧，欲得衣被

　　寒热真假的鉴别

　　《景岳全书》提出试寒热法：“假寒误服热药，假热误服寒药等证，但以冷水少试之。假热者必不喜水，即有喜者，或服后见呕，便当以温热药解之;假寒者必多喜水，或服后反快而无所逆者，便当以寒凉药解之”

　　五、寒热与表里的关系

　　(一)表寒证

　　(二)表热证

　　(三)里寒证

　　(四)里热证
虚实是辨别邪正盛衰的一对纲领

　　“邪气盛则实，精气夺则虚”

　　《素问•通评虚实论》

　　“实，言邪气实，则当泻;虚，言正气虚，则当补”　　　　　　　　　《景岳全书•传忠录》

　　“论气血，气有盛衰，盛则为实，衰则为虚，

　　血有亏瘀，亏则为虚，瘀则为实”

　　《通俗伤寒论》

　　一 、 虚 证

　　虚证是对人体正气虚弱各种临床表现的病理概括

　　成因：先天不足

　　后天失养

　　久病耗损正气

　　临床表现：

　　面色苍白或萎黄，精神萎靡，身疲乏力，心悸气短，形寒肢冷或五心烦热，自汗盗汗，大便滑脱，小便失禁，舌上无苔，脉虚无力等

　　虚证

　　“精气夺则虚”《灵枢》中有“五夺”

　　二、实 证

　　实证是对人体感受外邪，或体内病理产物蓄积

　　而产生的各种临床表现的概括

　　成因：外邪入侵人体

　　内脏功能失调，病理产物堆积

　　(痰饮、水湿、瘀血等)

　　临床表现：

　　发热，腹胀痛拒按，胸闷烦躁甚至神昏谵语，呼吸喘粗，痰涎壅盛，大便秘结，小便不利，脉实有力，舌苔厚腻等

　　实 证

　　《素问·玉机真脏论》提出“五实”

　　“脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此谓五实。”

　　虚证和实证鉴别表

　　四、虚实的错杂、转化和真假

　　(一)虚实错杂

　　1、实证夹虚

　　2、虚证夹实

　　3、虚实并重

　　(二)虚实转化

　　(三)虚实真假

　　1、假实：“至虚有盛候”

　　2、假虚：“大实有羸状”

　　病案举例

　　1、真虚假实：脏腑虚弱，运化无力，积滞内生。

　　“至虚有盛候”

　　《顾氏医镜》“心下痞痛，按之则止，色悴声短，脉来无力，虚也;甚则胀极而不得食，气不舒，便不利，是至虚有盛候。”

　　虚实真假

　　2、真实假虚：实邪裾内，耗损气血，外显虚象。

　　“大实有羸状”

　　《顾氏医镜》“聚积在中，按之则痛，色红气粗，

　　脉来有力，实也;甚至默默不欲语，肢不欲动，

　　或眩晕昏花，或泄泻不实，是大实有羸状”

　　虚实真假的辨别

　　虚实真假的辨别

　　杨乘六指出：“证有真假凭诸脉，脉有真假凭诸舌。果系实证，则脉必洪大躁疾而重按有力;果系实火，则舌必干燥焦黄而敛束且坚牢也。岂有重按全无脉者，而尚得谓之实证;满舌俱胖嫩者，而尚得谓之实火哉?”

　　五、虚实与表里寒热的关系

　　(一)表虚证：发热，汗出，恶风

　　(二)表实证：发热，恶寒，无汗

　　(三)里虚证：(气血阴阳的虚损)

　　(四)里实证：(实热、痰饮、瘀血、水肿)

　　(五)虚寒证：畏寒肢冷，少气乏力，小便

　　(阳虚证)清长，舌质淡嫩，脉沉迟无力

　　(六)虚热证：五心烦热，潮热盗汗，颧

　　(阴虚证) 红，舌红少苔脉细数

　　(七)实寒证：面色苍白，腹部冷痛，口淡

　　舌苔白润，脉紧

　　(八)实热证：壮热，满面通红，口渴喜冷

　　饮，小便短赤，舌红苔黄，脉

　　洪滑数实
第四节 阴 阳

　　(一)阴阳是类证的纲领

　　阳证--表、热、实

　　阴证--里、寒、虚

　　“善诊者，察色按脉，先别阴阳”

　　《素问•　阴阳应象大论》

　　“阴阳无谬，治焉有差?医道虽繁，而可一

　　言以蔽之者，曰阴阳而已”

　　《景岳全书》

　　(一)阴 证

　　凡符合“阴”的一般属性的证候，称为阴证。

　　临床表现：面色暗淡，精神委靡，身重蜷卧，形寒肢冷，倦怠无力，语声低怯，纳差，口淡不渴，大便溏薄，小便清长，舌淡胖嫩，脉沉迟或弱或细涩。

　　(二)阳 证

　　凡符合“阳”的一般属性的证候，称为阳证。

　　临床表现：面色红，发热，肌肤灼热，烦躁不安，声高气粗，口干渴饮，大便秘结，舌质红，苔黄黑甚起剌，脉洪大数滑实。

　　二、真阴不足与真阳不足

　　真阴不足：虚火时炎，面白颧赤，唇若涂丹，口燥，知干红无苔，咽干心烦，头晕眼花，耳鸣，腰腿酸软无力，骨蒸盗汗，恶梦遗精，二便秘结，手足心热，脉数无力等。

　　真阳不足：面白恍白，唇舌色淡，口中和，喘咳身肿，自汗，头眩，水欲食，腹大胫肿，肌冷便溏，或五更泄泻，阳萎精冷，两足萎弱，脉大无力等。

　　王氏说：“寒之不寒，是无水也，壮水之主以制阳光;热之不热，是无火也，益火之源以消阴翳。”

　　沈金鳌：

　　“审是火虚，右尺必弱，只宜大补真元：　　　审是水虚，脉必细微，只宜大补真阴.”

　　三、亡阳证与亡阴证

　　一、亡阳证：是指体内阳气极度衰微而表现出阳

　　气欲脱的危重证候

　　成因：大汗、大失血等亡阳

　　久病阳气衰微

　　临床表现：

　　冷汗淋漓，汗质稀淡，神情淡漠，肌肤不温，

　　手足厥冷，呼吸气微，面色苍白，舌淡而润，脉

　　微欲绝等

　　亡阳证与亡阴证

　　二、亡阴证：是指体液大量耗损，阴液严重亏乏而表现出的危重证候

　　成因：壮热耗津、大吐大泻等

　　严重烧伤

　　临床表现：

　　汗热味咸而粘，如珠如油，身灼肢温，虚烦躁

　　扰，口渴欲饮，皮肤皱瘪，小便极少，面色赤，

　　唇舌干燥，脉细数疾等

　　亡阴亡鉴别表

　　亡阴与亡阳的现代认识

　　亡阴与亡阳见于危重病。亡阴多见于高热汗多，或呕吐过度，脱水、失血等体液代谢紊乱时。亡阳则多见于休克等急性血液循环障碍时。有人认为亡阴、亡阳的出现，与机体的体质及当时之反应状态有密切关系。亡阴与亡阳到最后都转为有效循环血量减少、缺氧、代谢障碍及酸中毒，以致危及生命。

　　八纲证候间的关系

　　一、证候相兼：八纲中的八类证候不是孤立的，而是从不同的角度对证候的描述

　　1、表里与寒热虚实

　　表里与寒热虚实的关系

　　表寒证：恶寒重，发热轻，鼻塞，流清涕

　　表热证：恶寒轻，发热重，咽痛，咳黄痰

　　表虚证：恶风发热，有汗，脉浮缓而无力

　　表实证：恶寒发热，无汗，甚喘，身疼痛

　　治则简介

　　表寒证--辛温解表 表热证--辛凉解表

　　表虚证--扶正解表 表实证--发汗解表

　　表里与寒热虚实的关系

　　里寒证：面白，腹部冷痛，喜温，小便清长

　　里热证：面红，口干苦，喜冷，小便短赤

　　里虚证：气短神疲，腹痛喜按，食少便溏

　　里实证：声高气粗，腹痛拒按，胀满便闭

　　治则简介

　　里寒证--温里散寒 里热证--清泄里热

　　里虚证--补虚　　 里实证--攻下

　　证候相兼

　　2、寒热与虚实的关系

　　寒热与虚实的关系

　　虚寒证：面色恍白，肢冷畏寒，下利清谷 　　　　舌淡白胖大，脉弱

　　实寒证：面色苍白，肢冷恶寒，腹部冷痛，

　　舌淡苔白，脉紧

　　虚热证：潮热，盗汗，消瘦，五心烦热，咽

　　干口燥少饮，舌红少苔，脉细数

　　实热证：壮热，烦渴喜饮，神昏谵狂，便秘，

　　舌红苔黄厚而干燥，脉洪数或滑数

　　寒热与虚实的关系

　　治则简介

　　虚寒证--温阳益气　 实寒证--散寒

　　虚热证--滋阴清热　 实热证--泄热

　　证候相兼

　　三类证候的相兼(三维描述)

　　例如：

　　表实寒证　　里实寒证　　里实热证

　　里虚寒证　　里虚热证

　　补充：怎样在临床中运用八纲

　　建立用八纲分析疾病的思维模式

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