中医执业医师传染病学知识点总结_2017年中医执业医师《传染病学》笔记：第二单元病毒性肝炎

概述：病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病。按病原学分类，目前有甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。各种病毒性肝炎的临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油、肝大为主，部分病例可有黄疸。甲、戊型经粪口途径传播，表现为急性肝炎;乙型、丙型、丁型主要经胃肠外途径传播，大部分患者呈慢性感染，并可发展为肝硬化和肝细胞癌。

　　一、病原学：

　　五型肝炎病毒简要对照

	HAV(甲)	HBV(乙)	HCV(丙)	HDV(丁)	HEV(戊)
基因组	RNA	DNA	RNA	RNA	RNA
传播途径	消化道	血液/体液	血液/体液	血液/体液	消化道
慢性化否	否	是	是	是	否
血清学	抗HAV-IgM	HBV M	抗-HCV	HDAg	抗HEV-IgM
检测	抗HAV-IgG			抗HDV-IgM、抗HDV-IgG

　　二、流行病学

　　病毒性肝炎流行病学

　　㈠经胃肠道传播的病毒性肝炎(A、E)

　　传染源：隐性感染者、急性期患者

　　传播途径：粪——口

　　易感人群：普遍易感，病后可获得免疫力(甲型持久、戊型不持久)

　　流行特点：

　　⑴ HAV：多为散发，也可因水和食物污染而暴发流行。

　　秋冬季多见，全年散发。

　　易感和高发人群：以6个月～10岁儿童多见。

　　⑵HEV：因水污染、雨季、洪水后造成流行，全国均有散发。

　　春冬季高发。儿童隐性感染，成人临床性感染。

　　㈡经胃肠道外传播的病毒性肝炎(B、C、D)

　　传染源：急、慢性患者和无症状病毒携带者

　　传播途径：

　　①注射传播：输血、预防注射、药物注射、针刺

　　②母婴传播：产道感染、 产后哺乳、宫内感染

　　③日常生活密切接触：家庭聚集现象

　　④性接触传播：精液、阴道分泌物、唾液中均可有病毒

　　易感人群：普遍易感，不同株间无交叉免疫

　　流行特点：多为散发，临床以无症状，无黄疸型病例为多

　　三、发病机制与病理改变：

　　(一)发病机制：

　　1、甲肝：感染早期细胞免疫其主要作用，后期体液免疫亦参与其中。

　　2、乙肝：肝细胞病变主要由细胞免疫所致。靶抗原主要是HBcAg，效应细胞主要是特异性细胞毒性T淋巴细胞。机体免疫反应不同，导致临床表现各异：

　　⑴机体处于免疫耐受状态，多成为无症状携带者

　　⑵机体免疫功能正常时，多表现为急性肝炎经过

　　⑶机体免疫功能低下、不完全耐受、自身免疫反应产生、HBV基因突变逃避免疫清除等情况下，可导致慢性肝炎

　　⑷机体处于超敏反应，导致肝细胞大片坏死，发生重型肝炎

　　3、丙肝：

　　⑴肝细胞损伤机制：①HCV直接杀伤作用;②宿主免疫因素;③自身免疫;④细胞凋亡

　　⑵HCV感染慢性化的机制：①HCV的高度变异性;②HCV对肝外细胞的泛嗜性;③HCV在血液中的滴度低，免疫原性弱，机体免疫应答水平低下，造成病毒持续感染

　　4、丁肝：HDV复制效率高，抗原性较强，宿主免疫反应参加了肝细胞的损伤。

　　5、戊肝：细胞免疫为引起肝细胞损伤的主要原因。

　　(二)病理改变：

　　1.基本病变：肝细胞变性(气球样变、嗜酸性变)坏死(单细胞坏死、点状坏死、灶状坏死、碎屑状坏死、桥接坏死、融合坏死)，同时伴有不同程度的炎症细胞(主要为CD4+、CD8+ T淋巴细胞)浸润，间质增生(Kupffer细胞、间叶细胞和纤维母细胞，细胞外基质增多和纤维化)和肝细胞再生(网状支架塌陷时，再生的肝细胞可排列成结节状，导致肝小叶结构紊乱)

　　2.各临床型肝炎的病理特点：

　　(1)急性肝炎：肝脏肿大，肝细胞气球样变和嗜酸性变，形成点、灶状坏死，汇管区炎症细胞浸润，坏死区肝细胞再生，网状支架和胆小管结构正常。如有碎屑状坏死则极可能转为慢性。

　　(2)慢性肝炎：病理诊断主要按炎症活动度和纤维化程度进行分级(G)和分期(S)，如下：

炎症活动度(G)			纤维化程度(S)
级	汇管区及周围	小叶内	期	纤维化程度
0	无炎症	无炎症	0	无
1	汇管区炎症	变性及少数点、灶壮坏死灶	1	汇管区纤维化扩大，局限间隔形成及小叶内纤维化
2	轻度PN	变性，点、灶壮坏死灶或嗜酸性小体	2	汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留
3	中度PN	变性， 融合坏死或见BN	3	纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化
4	重度PN	BN范围广，累及多个小叶(多小叶坏死)	4	早期肝硬化

	炎症活动度(G)	纤维化(S)
轻度慢性肝炎	1~2	0~2
中度慢性肝炎	3	1~3
重度慢性肝炎	4	2~4

(3)重型肝炎：

　　①急性重型肝炎：坏死肝细胞占2/3 以上，肉眼观肝体积明显缩小，坏死区充满大量红细胞而呈红色，残余肝组织淤胆而呈黄绿色，故称红色或黄色肝萎缩。

　　②亚急性重型肝炎：肝细胞亚大块坏死，面积小于1/2 。肝小叶周边可见肝细胞再生伴小胆管增生，肉眼见肝脏表面大小不等的小结节。

　　③慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化病变的背景上出现亚大块或大块坏死，可见桥接及碎屑状坏死。

　　(4)肝炎肝硬化：①活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，假小叶边界不清;②静止性肝硬化：肝硬化结节内炎症轻，假小叶边界清楚。

　　(5)其他：慢性无症状携带者;淤胆型肝炎—毛细胆管内胆栓+肝细胞内胆色素潴留+急性肝炎

四、临床表现：

　　㈠潜伏期

　　甲型肝炎，4w( 2～6w)

　　戊型肝炎，6w(2～9w)

　　乙型肝炎，3m(1～6m)

　　丙型肝炎，40天(15～180天)

　　丁型肝炎，4～20w

　　㈡急性肝炎

　　●急性无黄疸型肝炎：

　　①可发生于五型肝炎中任何一种，发生率远高于黄疸型，成为更重要的传染源。

　　②无黄疸，但可转为黄疸型。

　　③症状较黄疸型为轻。

　　④多数病例只有ALT活力增高。

　　⑤病人能保持一定的工作能力且可迅速恢复;少数转变为慢性，由于未能及时休息治疗所致。

　　●★急性黄疸型肝炎：

　　1、黄疸前期(1-21天;5-7天)

　　流感样症状：畏寒、发热、头痛、乏力。

　　消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。

　　期末尿色变黄：浓茶样

　　2、黄疸期(2-6周)：出现肝细胞性黄疸表现

　　①黄疸加深阶段，消化道症状重;

　　②黄疸减退阶段，消化道症状减轻;

　　③大便颜色变浅、皮肤瘙痒、心动过缓、肝肿大，部分有轻度脾肿大。

　　3、恢复期(2周-4个月)：症状消失，肝、脾回缩，肝功能复常

　　★急性肝炎各型临床特点

　　1、甲、戊型：

　　①起病相对较急，有明显症状

　　②急黄肝较多，戊型病情较重，妊娠后期和老年人

　　③不转化为慢性肝炎

　　2、乙、丙、丁型：

　　①起病相对较慢，无明显症状

　　②黄疸发生率相对较低

　　③可转化为慢性

　　㈢慢性肝炎

　　①肝炎症状持续或反复发作病程超过6个月者

　　②按病情轻重分为轻、中、重度

　　③只有乙丙丁型肝炎病毒可引起慢性肝炎

　　慢性肝炎分度：

　　①轻度

　　症状：轻度乏力、消化道症状、低热等

　　体征：可有轻度脾肿大

　　实验室检查：ALT反复轻度升高

　　预后：大多恢复，少数转为中度

　　②中度

　　症状：明显(消化、神经系统)

　　体征：肝脾肿大，质地Ⅱ度，可有肝掌、蜘蛛痣

　　实验室检查：A/G比例、肝纤维化指标，自身抗体阳性。

　　③重度：症状进一步加重，并出现早期肝化的表现。

　　㈣重型肝炎

　　五型均可引起重型肝炎(0.2%～0.5%)，以HBV或肝炎病毒的重叠感染为多见。

　　临床特点：进行性加深的深度黄疸伴严重的消化道症状和极度的乏力、胆酶分离、PTA<40%

　　症状：(四高)高度乏力、纳差、黄疸、出血倾向。

　　体征：肝浊音界缩小、腹水征阳性、高度黄疸、大片瘀斑。

　　并发症：①出血倾向(皮肤粘膜出血、消化道出血);②腹水(胸水);③肝肾综合征;④肝性脑病;⑤肝肺综合征;⑥严重感染;⑦电解质紊乱、酸碱失衡

　　●各种重型肝炎临床特点的比较

急性重型肝炎	亚急性重型肝炎	慢性重型肝炎
2周内出现极度乏力，消化道症状明显迅速出现Ⅱ度以上肝性脑病，肝脏缩小，PTA<40%	急行起病，15天～24周出现重型肝炎表现 脑病型：首先出现Ⅱ度以上肝性脑病腹水型：首先出现腹水及相关表现者	临床表现同亚急性重型肝炎，有慢性肝病的病史，临床症状和体征，实验室指标改变者

　　●重型肝炎的临床分期：

　　早：符合重型肝炎诊断的基本条件，无并发症，40%﹤PTA<30%。

　　中：符合重型肝炎诊断的基本条件，有Ⅱ度肝性脑病，或明显腹水，出血倾向(出血点或瘀斑) ，30%﹥PTA﹥20%

　　晚：有难治性的并发症：肝肾综合征;Ⅱ度以上肝性脑病;消化道出血等严重出血倾向(注射部位瘀斑);严重感染;难以纠正的电解质紊乱;PTA<20%

　　㈤淤胆型肝炎：又称毛细胆管型肝炎，表现为较长期的肝内梗阻性黄疸

　　临床特点：

　　明显的皮肤巩膜黄染，有阻塞性黄疸的临床表现(大便颜色变浅;皮肤搔痒)

　　实验室指标的改变(DBIL/TBIL>60%;尿胆红素阳性，

　　尿胆原阴性;γ-GT、AKP明显升高)

　　无明显消化道症状和乏力

　　㈥肝炎肝硬化：

　　①活动性：慢性肝炎活动的表现(ALT升高、乏力及消道症状明显、黄疸、白蛋白下降)肝缩小质地变硬，脾进行性增大伴门脉高压征表现(腹壁、食道静脉曲张，腹水，门静脉、脾静脉增宽等。)

　　②静止性：无肝炎活动的表现，症状轻或无特异性，可有上述体征。

　　㈦特殊人群肝炎的表现

　　⑴小儿肝炎特点：多为隐性感染

　　①易成为无症状的携带者;

　　②有症状者以无黄疸型或慢性轻度为主。

　　⑵老年肝炎特点：黄疸多见、程度深、持续时间长;

　　①淤胆型多见;

　　②合并症较多;

　　③重型肝炎发生率高。

⑶妊娠期肝炎特点：重型肝炎发生率高，死亡率高、产后大出血多见; 　　①可导致早产、死胎、畸形。 　　②合并戊肝死亡达30%以上。 　　③合并乙肝胎儿易受传染。 　　㈧ 各型肝炎临床转归 　　急性肝炎： 　　①急性甲、戊型病毒性肝炎基本痊愈，无慢性化，个别可转化为重型肝炎，或遗留肝炎后高胆红素血症.妊娠后期合并急性戊型病毒性肝炎病死率高，10%～20%，达39% 　　②急性乙、丙、丁型病毒性肝炎有多种临床转归：痊愈，慢性肝炎，重型肝炎 　　急性丁型肝炎的临床转归 　　• 急性HDV与HBV同时感染 　　急性起病，有HBV和HDV急性感染的标志物 　　疾病转归呈良性经过，慢性转化率约5%， 　　• HDV与HBV的重叠感染 　　在慢性HBV感染的基础上重叠感染HDV 　　使病情加重，甚至重型肝炎 　　慢性转化率高，约70% 　　慢性肝炎病毒感染： 　　•无症状或临床诊断为慢性轻度肝炎无反复炎 　　症活动者，预后良好，一般不会发展至肝硬化 　　•反复炎症活动的中度以上慢性肝炎患者小部 　　份 (30%)可发展至肝硬化和肝癌(15%) 　　重型肝炎：预后差，病死率达70%以上 　　淤胆型肝炎：预后良好，慢性者可至胆汁性肝硬化 　　五、实验室检查： 　　(一)病毒性肝炎的实验室检查 　　肝脏受损的相关检查 　　肝功能检查 　　1、血清和尿胆色素 　　①血清胆色素：血总胆红素(TBIL)升高代表肝细胞有坏死，其升高程度与肝细胞坏死的严重程度成正比，重型肝炎患者TBIL≥171μ㏖/L. 　　②尿双胆检测：尿胆原与尿胆红素均增加. 　　2、与肝细胞坏死严重性相关的实验室指标 　　①血清胆色素：肝细胞性黄疸时血总胆红素(TBIL)升高程度与肝细胞坏死的严重程度成正比，黄疸越深预后越差。 　　②凝血酶原活动度(PTA)：降低程度与肝细胞坏死严重程度相关. 　　③胆碱酯酶活性：降低程度与肝细胞坏死严重程度相关. 　　④血清白蛋白：降低程度与肝功能衰竭程度成正比 　　3、肝活组织病理学检查：是诊断病毒性肝炎的金标准，能准确的病理分型和通过免疫组化检测肝细胞内的病毒。 　　4、影像学检查： 　　超声检查：对慢性肝炎及肝硬化的诊断有参考价值。 　　CT，MRI：尽管对慢性肝炎的诊断参考价值不如超声检查，但对肝癌的诊断价值较大。 　　●B超诊断慢性肝炎影像特点： 　　轻度：肝脾无明显异常改变 　　中度：肝内回声增粗，肝脏和/或脾脏轻度肿大，肝静脉走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽。 　　重度：肝内回声明显增粗，分布不均匀;肝表面欠光滑，边缘变钝;肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲;门静脉和脾静脉内径增宽;脾脏肿大;胆囊有时可见“双层征”。 　　●其他相关检查 　　①血常规 　　②尿常规 　　③生化指标检测：电解质、血糖、血浆胆固醇、补体、胆汁酸 　　(二)病毒标志物检测： 　　1、甲型肝炎： 　　抗HAV-IgM 现症感染。 　　抗HAV-IgG 既往感染，获得免疫。 　　HAV颗粒 粪便中检出。 　　2、乙型肝炎： 　　血清HBVM测定(三大抗原抗体测定) 　　HBV-DNA定量 血清及肝组织均可检出。 　　HBV-DNAP 不常用。 　　3、丙型肝炎： 　　抗HCV-IgM 急性期及慢性感染复制期 　　抗HCV-IgG 非保护性抗体，长期存在 　　HCV-RNA定量 病毒复制指标，抗病毒药物疗效观察。 　　肝组织HCAg 免疫组化法。 　　4、戊型肝炎： 　　抗HEV-IgM和IgG 近期感染指标。 　　HEV颗粒 粪便中发病2周内检出。 　　5、丁型肝炎： 　　血清HDAg 急、慢性期均可检出。 　　抗HD-IgM 急性早期、慢性感染HDV复制。 　　抗HD-IgG 慢性HDV感染持续升高。 　　HBV+HDV (混合)抗HBc-IgM(+)。 　　HBV+HDV (重叠)抗HD-IgM(+)。 　　抗HBc-IgG(+)抗HBc-IgM(-)。 　　肝组织HDAg 免疫组化法。 　　HDV-RNA 分子生物学。 　　六、病原学诊断 　　1、甲型肝炎 　　抗HAV IgM 　　抗HAV IgG 　　粪便中HAV颗粒或抗原或HAV RNA 　　2、乙型肝炎 　　(1).慢性乙型肝炎 　　● HBeAg(+)慢乙肝：HBsAg、HBeAg、HBV DNA 　　● HBeAg(-)慢乙肝：HBsAg、抗HBe、HBV DNA 　　(2)HBV携带者 　　●慢性HBV携带者：HBsAg、HBeAg/抗HBe、HBV DNA 　　● 非活动性HBsAg携带者：HBsAg、抗HBe+/- 　　● 隐匿性慢乙肝：HBV DNA 　　(3)重型乙型肝炎的诊断 　　HBV现症感染的标志物阳性 　　实验室检查： 　　①血清胆红素>170μmol/L;胆、酶分离; 　　②凝血酶原活动度<40%; 　　③白蛋白下降; 　　④胆碱脂酶(CHE)下降。 　　3、丙型肝炎 　　①血清抗HCV和/或HCV-RNA阳性 　　②肝细胞中HCV抗原阳性 　　4、丁型肝炎 　　①HBV现症感染 　　②HDVAg/抗HDVIgM/高滴度抗HDVIgG/HDV RNA 　　5、戊型肝炎 　　抗HDVIgG/HDV RNA 　　七、鉴别诊断： 　　(一)其他原因引起的黄疸： 　　1、溶血性黄疸： 　　2、肝外梗阻性黄疸： 　　(二)其他原因引起的肝炎： 　　1、非嗜肝病毒：EBV、CMV、腮腺炎病毒等。 　　2、感染中毒性： 　　3、药物性： 　　4、酒精性： 　　5、血吸虫病性： 　　6、肝豆状核变性： 　　八、预后： 　　(一)急性肝炎：预后好，妊娠期合并戊肝病死率高，达20%左右。 　　(二)慢性肝炎：乙肝10%，丙肝50%转为慢性，部分可发展为肝硬化甚至肝癌。 　　(三)重症肝炎：预后差，死亡率达70%以上，治疗及时，并发症少者相对较好。 　　(四)淤胆型肝炎：急性预后好，慢性可导致胆汁性肝硬化。 　　(五)肝炎肝硬化：预后差。 　　九、治疗： 　　病毒性肝炎的治疗 　　根据不同病原、不同临床类型及组织学损害区别对待 　　治疗原则：以足够的休息、营养为主，辅以适当的药物，避免饮酒、过劳和损害肝脏的药物 　　1、急性病毒性肝炎的治疗 　　●一般对症支持疗法为主，适当的隔离(甲型肝炎至起病后3周;戊型肝炎至起病后2周) 　　●抗病毒治疗：急性无黄疸型丙型肝炎可考虑应用干扰素抗病毒治疗 　　2、慢性病毒性肝炎的治疗 　　●一般疗法：休息、饮食、心理辅导 　　●药物治疗：改善肝功能、免疫调节、抗纤维化抗病毒治疗 　　3、慢性乙型病毒性肝炎的抗病毒治疗 　　干扰素：IFN α，500万μ im qod´24～48周 　　复合干扰素 　　（长效干扰素) 　　慢性乙型肝炎时干扰素使用的指征为： 　　①HBV在活动性复制中; 　　②肝炎处于活动期; 　　③HBV DNA血浓度低; 　　④抗-HBcIgM阳性; 　　⑤慢性轻度无黄疸、无肝功能失代偿的病人。 　　干扰素治疗的禁忌证 　　绝对禁忌证：妊娠、精神病史 (如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数 <1.0 *10^9/L、治疗前血小板计数 <50*10^9/L 　　相对禁忌证： 　　甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压 　　4、慢性丙型病毒性肝炎的抗病毒治疗 　　①干扰素：IFN α，复合干扰素，长效干扰素 　　②病毒唑 　　干扰素+病毒唑的联合用药是治疗慢性丙型病毒性肝炎的选择 　　5、重型病毒性肝炎的治疗 　　原则：以支持、对症为基础的综合性治疗，促进肝细胞再生，预防和治疗各种并发症。 　　⑴支持疗法：高热量，充足维生素，高蛋白，输血浆，白蛋白和维持水电解质平衡。 　　⑵促进肝细胞再生：胰高血糖素-胰岛素(G-I)、促肝细胞生长素(HGF)、前列腺素E1(PGE1) 　　⑶并发症的治疗 　　●肝性脑病的治疗： 　　①氨中毒的防治：减少氨的吸收(低蛋白/无蛋白饮食，口服抗生素，乳果糖，食醋灌肠) 　　②降低血氨：精氨酸、门冬氨酸-鸟氨酸 　　③纠正神经递质/氨基酸失衡：左旋多巴，支链氨基酸 　　④防治脑水肿：甘露醇，速尿，高渗糖等 　　●出血的防治：输新鲜血，血小板，血浆消化道出血可用络赛克，雷尼替丁，善得定 　　●肝肾综合征的治疗：扩张血管，补充血容量，利尿，不用对肾有损害的药物，必要时血液透析治疗 　　●继发感染的防治：以抗革兰阴性细菌感染为主，或根据药敏结果选择 　　●腹水的治疗：补充白蛋白，利尿，抗感染不主张快速大量放腹水，但可腹水回输 　　⑷抗病毒治疗 　　⑸人工肝支持系统：血浆置换、灌流、胆红素吸附、MARS等、生物人工肝 　　⑹肝移植：肝细胞移植、肝器官移植 　　6、淤胆型肝炎的治疗 　　● 一般支持，对症处理 　　● 必要时使用糖皮质激素 　　肝炎肝硬化的治疗 　　慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者治疗 　　7、病毒性肝炎的治疗 　　⑴经胃肠道传播的病毒性肝炎(A、E) 　　①控制传染源：早期发现、隔离和治疗病人 　　②切断传播途径 　　③保护易感人群——被动免疫：免疫球蛋白 　　主动免疫：甲型肝炎减毒活疫苗 　　⑵经胃肠道外传播的病毒性肝炎(B，C，D) 　　①控制传染源：筛选献血员，不从事有关职业 　　②切断传播途径：做好医疗过程中的严格消毒与隔离使用一次性医疗用品 　　③保护易感人群： 　　暴露前的预防：乙肝疫苗(10-20μg;0，1，6) 　　母婴传播的预防：HBsAg(-) 乙肝疫苗 　　HBsAg(+) (HBIG)+乙肝疫苗 　　暴露后的预防：HBIG+乙肝疫苗 　　暴露后的预防： 　　①如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs ≧10 mIU/ml者，可不进行特殊处理。 　　②如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10 mIU/ml或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG 200~400 IU，并同时于不同部位接种一针乙型肝炎疫苗 (20μg)，于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗 (各20μg)。

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