[2017年国家卫生城市名单]2017卫生资格《外科主治医师》必备知识点(2)

外科手术复习资料

　　无菌术针对微生物及其感染途径所采取的一系列预防措施。 由灭菌法、消毒法、操作规则及管理制度所组成。

　　灭菌又称消毒，指将传播媒介上所有微生物全部杀灭或消除，使之达到无菌处理。

　　消毒是指用化学方法杀灭存在的微生物或抑制其生长繁殖。 无瘤原则指应用各种措施防止手术操作过程中离散的癌细胞直接种植或播散。

　　微创原则指手术操作过程中对组织轻柔爱护，限度的保存器官组织及其功能，促进伤口的愈合。

　　外科引流指将人体内或体腔内的脓液、积血、渗出液、坏死组织或其他异常增多的液体，通过引流管或引流条导流出体外或通过引流道重建手术导流到体内另外某个空腔脏器体腔内的技术。

　　手术前准备对每一例手术，在医生为病人施行手术钱的一段时间内，医生和病人都要进行一系列的准备工作，称为手术前准备。 急诊性手术指病情紧迫，不立即手术就将影响病人生命安全，或会遗留有严重后遗症的手术。限期性手术 指不应延误治疗时机，一旦延误会严重影响疗效和预后的手术。择期性手术指在一定时间内延迟手术对疾病并无重大影响的手术。 单结 是外科结扣的基本组成部分，易松脱、解开，仅用于暂时阻断，如胆囊逆行切除暂时阻断胆囊管，而永久结扎是不能单独使用单结。 方结 因其结扎后较为牢固而成为外科手术中最常使用的结扣。它由两个相反方向的单结扣重叠而成，适用于较少的额组织或较小的血管以及各种缝合的结扎。 假结 由同一方向的两个单结组成，结扎后易于滑脱而不应采用。 滑结 尽管其结扣的构成类似于方结，但是，由于操作者在打结拉线时双手用力不均，一紧一松甚或只拉紧一侧线头而用另外一侧线头打结，所以完成的结扣并非方结而是极易松脱的滑结，术中尤其要注意避免。

　　锐性分离 是用手术刀或剪刀在直视下作细致的切割与剪开。此法对组织损伤最小，适用于精细的解剖和分离致密组织。 钝性分离 是用血管钳、手术刀柄、剥离子或手指进行。此法对组织损伤大，但较为安全，适用于疏松结缔组织、器官间隙、正常肌肉、肿瘤包膜等部位的分离。

　　三级检诊制度 规定对每个住院病人，经管的住院医师、主治医师和主任医师必须在限定的时间内检视病人，即查房。

　　清创术 新鲜开放性损伤均有不同程度的细菌污染，有发生感染的危险，务必及时、正确地采取手术方法清理伤口，修复重要组织，使开放污染的伤口变为清洁伤口，即称谓清创术。 清洁伤口 通常是指无菌手术的切口，如甲状腺切除术、疝修补术、椎间盘切除术等，经缝合后可达到一期愈合。 污染伤口 指伤口有细菌污染，但可能发展成为感染。一般通过及时、正确的清创处理，可减少污染，使之变为或接近清洁伤口，行一期缝合。 感染伤口 指伤口出现红肿、渗液乃至脓液和组织坏死等，须经过换药达到二期愈合，如延迟处理的开放性损伤，手术切口感染等。

　　手术进行中的无菌原则1.手术人员一经"洗手"，手臂即不准再接触未经消毒的物品。穿无菌手术衣和戴无菌手套后，背部、腰部以下和肩部以上都应认为是有菌地带，不能接触;同样，手术台边缘以下的布单，也不要接触。2.不可在手术人员的背后传递器械及手术用品。坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品，不准拾回再用。3.手术中如手套破损或接触到有菌地方，应另换无菌手套。前臂或肘部碰触有菌地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。无菌巾、布单等物，如已被湿透，其无菌隔离作用不再完整，应加盖干的无菌单。4.在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置时，应先退后一步，转过身，背对背地转到另一位置，以防止污染。5.手术开始前要清点器械、敷料，手术结束时，检查胸、腹等体腔，核对器械、敷料数无误后，才能关闭切口，以免异物遗留腔内，产和严重后果。6.切口边缘应以大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，仅显露手术切口。7.作皮肤切口以及缝合皮肤之前，需用70%酒精或0.1%新洁尔灭溶液，再涂擦消毒皮肤一次。8.切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。9.参观手术人员不可太靠近手术人员或站得太高，也不可经常在室内走动，以减少污染的机会

　　侵袭性诊疗操作中的无瘤原则1.选择合适的操作方法 2.活检术的分离范围和切除范围 3.活检4.活检术与根治术的衔接 选择适当的手术切口 2精细分离组织。 3严密地保护切口4迅速彻底止血 5分层缝合组织 6不可盲目扩大手术范围

　　手术进行中的无瘤原则:不接触的隔离技术活检后应更换所有的消毒巾、敷料、手套和器械，然后再行根治手术;切口充分，便于显露和操作;用纱垫保护切口边缘、创面和正常脏器;对伴有溃疡的癌瘤，表面应覆以塑料薄膜严格遵循不切割原则和整块切除的根治原则，禁止将肿瘤分块切除 切线应与瘤边界有一定的距离，正常组织切缘距肿瘤边缘一般不少于3cm。肌纤维肉瘤切除时要求将受累肌群从肌肉起点至肌肉止点处完整切除。

　　手术操作顺序 1.探查由远至近⑵先结扎肿瘤的出、入血管，再分离肿瘤周围组织 ⑶先处理远处淋巴结，再处理邻近淋巴结，减少癌细胞因手术挤压沿淋巴管向更远的淋巴结转移。4尽量锐性分离，少用钝性分离 5术中化疗药等的应用 微创原则:无菌操作，对组织轻柔爱护，准确彻底迅速止血，减少失血，仔细解剖避免组织器官不必要的损伤，用细线结扎组织，以及手术切口尽可能沿皮纹走向，适应局部解剖和生理特点，使切口尽可能少的影响局部的功能和美观等。 外科引流的目的 防止血液、脓液、渗出液消化道或泌尿道漏出的液体在组织或体腔积聚，去除细菌的培养基，阻止感染的发生或扩散;解除局部的压力，避免积液对邻近器官的压迫和组织损害;组织伤口皮肤的过早闭合，延长引流时间，有利于脓腔或积液腔的缩小和自其基底部开始的肉芽组织生长和伤口良好愈合。

　　外科引流适应症 ⒈化脓性病变手术或脓肿切排手术后，应置引流以利于排除继续形成的脓性分泌物;⒉复杂或深部伤口清创术后，放置引流物以利于坏死组织的排出;⒊手术野或切口继续存在有渗血或渗液;⒋局限性积液或积血切排后，估计仍有分泌物形成者，如疝修补术后阴囊积液者;⒌消化道或泌尿道手术后，不能排除消化液或尿液的渗漏，应放置引流物利于渗漏出液体的排出;⒍为防止积液或积气对周围组织的压迫性损害而放置的减压性引流，如胸腔术后采取的胸腔闭式引流;⒎中、大型手术后放置引流，有助于术后观察并发症的发生。

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