四川大学华西第二医院华西院区地址-四川大学华西第二医院2017年住院医师培训报名表

性 别

出生日期

年 月 日

一寸 
彩色 
近照

学 历

学 制

民 族

毕业院校

毕业时间

所学专业

在校学习成绩平均分

年级排名

年级人数

报名专业

第一志愿： 
第二志愿： 
第三志愿： 
可选择：妇产科、儿科、急诊科、病理科、超声科、放射科医学检验科、麻醉科

是否有 
医师执照

□有，执业范围 □ 无

外语水平

健康状况

既往病史

政治面貌

婚姻状况

家庭住址

有何特长

身份证号

本人联系 
方式

联系电话：      电子邮箱：

家庭联系 
方式

联 系 人：      联系电话：

学习 
和 
工作 
经历

（请从 
高中 
开始 
填写)

起 止 时 间

所 在 学 校 或 单 位

学历/工作岗位

何时何地因何原因 
受过何种奖励或惩罚

个人申明：本人保证所提交信息的真实性、合法性，承担因填写不实而产生的一切后果。

本人亲笔签名： 
填表日期：

请核对 
报名所 
需资料 
请在方框内打“√”

□个人简历

□毕业生就业推荐表原件（仅限应届毕业生提供)

□加盖学校鲜章的成绩单原件
（仅限应届毕业生提供)

□执业医师资格证或考试成绩复印件 
（仅限往届毕业生提供)

英语证书 
□ 有，请注明： □ 无

□ 身份证复印件 
□