四川大学华西第二医院华西院区地址-2016年四川大学华西第二医院住院医师(单位委培学员)报名表

性 别

出生日期

年 月 日

一寸 
彩色 
近照

学 历

学 制

民 族

毕业院校

毕业时间

所学专业

现工作单位

参加工作时间

送培报名专业

可选择：妇产科、儿科、急诊科、病理科、超声科、放射科、医学检验科、麻醉科

是否有 
医师执照

□有，执业范围 □ 无

外语水平

健康状况

既往病史

政治面貌

婚姻状况

家庭住址

有何特长

身份证号

本人联系 
方式

联系电话： 电子邮箱：

家庭联系 
方式

联 系 人： 联系电话：

学习 
和 
工作 
经历

（请从 
高中 
开始 
填写)

起 止 时 间

所 在 学 校 或 单 位

学历/工作岗位

何时何地因何原因 
受过何种奖励或惩罚

个人申明：本人保证所提交信息的真实性、合法性，承担因填写不实而产生的一切后果。 
本人亲笔签名： 
填表日期：

单位委托培训意见： 
（单位公章)

请核对 
报名所 
需资料 
请在方框内打“√”

□单位公函

□ 本人简历

□ 身份证复印件

□执业医师资格证或考试成绩复印件