________亲属:
患者_________同志(先生、女士),身份证号码:_____________,现在我院_______科住院治疗,诊断为____________________,虽经积极救治但目前病情趋于恶化,随时可能危及生命,特下达病危通知。尽管如此,我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知:为抢救患者,医院在不能事先征得您的同意的情况下,将依据救治工作的需要,使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段,请予以理解、配合和支持,如您还有其他要求,请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。
主治医生或获得授权的医务人员签字:_____________
患者家属/监护人签字:_____________ 与患者关系:_____________
签字时间:_____ 年_____月_____日_____ 时_____分
_______医院__________科
(本通知书一式两份,医院、患者亲属各执一份)
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