个别学生箫导计划 个案记录 日期一科室一主讲人一 级别一 患者姓名： 床号：22 诊断：右乳纤维肉瘤 参加人员： 个案记录（病情介绍、主要护理问题、护理措施等内容） 病例介绍：患者女性，33岁，主因“右乳复发性肿物11年，增大伴破溃3月”入院，双 乳房缺失，皮肤无洒窝症，橘皮样改变。右乳术后改变，可见局部皮肤多处糜烂，破溃，周 I丙皮肤发红，伴有出血，有臭味，可触及肿物范用约23* 12cm边界不淸，活动度差，与胸 大肌有粘连。结合病情及我院病理会诊结果本次复发考虑纤维肉瘤，入院后完善检査，想者 血常规提示贫血,于2014-07-18及2014-07-23分别输红细胞悬浊液1单位，D-二聚体 1381.13ng/ml,数值偏高，患者于2014-07-23 20:50在全麻下行右乳癌根II术十腹部植皮+左 腿部植皮术。术后三天，患者生命体征平稳。遵医嘱给予患肢抬髙并制动三星期。 护理问题及措施： 一疼痛：与手术创伤大及个体耐受力有关 护理措施：1建立想者疼痛评估记录单，患者自觉疼痛＞6时，属重度疼痛，遵医嘱给予 干预。 2心理护理：指导病人放松心情，转移注意力。 3给予舒适体位，减轻患肢制动痛苦。 4松弛疗法：指导病人进行松弛想象训练，放松全身肌肉。 二躯体活动障碍：与手术影响手臂，肩关节活动和手术腿部，腹部植皮有关 护理措施：1协助病人正确佩戴三角巾，肩下垫软枕，保持患肢功能位。 2患肢肩部予以微波治疗，以促进血液循环，减少酸痛感。 3指导病人床上进行功能锻炼，拔管前每日做握挙，转腕，屈肘各30次。 4告知患者患肢活动范围及注意事项，保证患肢舒适。 三便秘：与长时间卧床，饮食缺乏膳食纤维有关 护理措施：1纠正不良生活习惯和饮食习惯，如食量过少，挑食等。 2多吃新鲜蔬菜水果和粗粮，饮食品种多样化，营养搭配合理。 3多饮水，养成每日晨空饮温水或蜂蜜水一杯的习惯。 4协助病人顺时针按摩腹部20分钟。 四营养缺乏：与术后恶心呕吐，进食减少有关 护理描施：1 .饮食按照贫血患者饮食原则，结合贫血的原因补充缺乏物质和调整饮食结 构，对于该想者这种营养不良性贫血，给予富含铁、叶酸或维生素BH的饮食。 2遵医嘱正确给予治疗贫血药物，及时评价药物疗效及注意英副作用。口服 铁剂时，应饭后服用，以减少对胃肠道不良反应，禁与茶同服，影响吸收。 3做好口腔和皮肤护理，预防感染。 4做好心理护理。对于病情重、进展迅速及预后不良者，多给予支持、安慰 和鼓励，增强患者战胜疾病的信心。 五焦虑：与担心手术预后和缺乏疾病相关知识有关 个别学生9（导计划 护理措施：1友善对待病人，了解病人的心理状态，尽量满足患者提出的合理要求。 2进行疾病相关知识宣教，解除患者心理负担，帮助想者建立信心。 3有效运用家庭，社会支持系统，鼓励家属理解关爱患者，尤英是丈夫的作 用，使病人获得心理支持，使其感受到家庭的温暖。 4经常巡视病房，及时了解病人需求。 六有感染的危险：与留置尿管和天气炎热出汗多有关 护理描施：1严格无菌技术操作，密切关注体温变化，加强口腔，皮肤和会阴的护理， 防止感染，限制人员的探视，减少交叉感染。 2加强皮肤的护理，防止感染，勤翻身，多按摩，预防褥疮。 3特别是夏天患者出汗多，局部透气性差，很容易并发皮肤感染，协助病人 取下胸带，址露局部皮肤，保持皮肤干燥，保持切口敷料淸洁干燥，观察切口有无红肿。 七皮肤完整性受损：与手术伤口有关 护理措施：1保持伤口及引流管口周困皮肤淸洁干燥，观察伤口皮肤有无瘀紫，渗液及 皮下积液。 2注意观察粘膏处皮肤情况，每天更换粘贴部位。如有破溃，给予鸡蛋内膜 敷贴保护。 3密切观察患者受压部位，如紙尾部皮肤情况，做到早预防，早发现。嘱患 者勤更换体位。 八潜在并发症：下肢静脉血栓 护理措施：1遵医嘱给予低分子肝素钙，预防下肢静脉血栓。 2掌握下肢静脉血栓的临床表现，如出现下肢疼痛肿胀，应警惕下肢静脉血 栓的发生。 3降低血液黏稠度：合理运动，适当增加液体摄入，防止血液浓缩，低脂饮 食，忌油腻食物。 4避免增加血液瘀滞的行为，鼓励病人足和趾经常主动活动，多做深呼吸。 护理评价： 病人主诉疼痛减轻，保持大便通畅，焦虑症状有所改善，保留引流管通畅，未发生伤口感染, 病人患肢舒适度提高，对疾病预后基本了解，并积极配合康复锻炼。 个案讨论及考核评价: 经过此次个案讨论，我们了解了针对乳癌根治术及大面积植皮患者护理方法，通过我们 的及时发现与精心的护理，使病人病情得到了控制，增强了病人战胜疾病的信心，逐步进入 恢复阶段。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/0413e46186868762caaedd3383c4bb4cf6ecb705.html