工伤赔赔偿申请报告模板 （word模板——可以编辑） 甲 方： 乙 方： 签订日期： 第1页，共3页 工伤赔赔偿申请报告模板 申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。 被申请人：_________________公司，地址：_____________。 法定代表人：______________职务：_________________ 请求事项：请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。 第2页，共3页 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/0f579618ecf9aef8941ea76e58fafab069dc442f.html