. 4、《工伤认定申请表》填写范例 编号： 工 伤 认 定 申 请 表 （单位申请时）/（个人申请时） 申请人：中山市××制品有限公司/黄×× 受伤害职工：黄×× 申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人 申请人地址：中山市××镇××街×号 邮政编码：5284×× 联系电话：88××××× 填表日期：201X年×月×日 劳动和社会保障部 制 此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除！ . 职工姓名 身份证号码 工作单位 联系电话 职工、工种或工作岗位 事故时间 接触职业病 危害时间 家庭详细 地 址 黄×× 性别 男 出生年月日 1980年1月2日 ４４２０００×××× 中山市××制品有限公司 ８８×××× ××工 201X年1月20日xx时xx分左右 接触职业病 危害岗位 诊断时间 参加工作 时 间 1997年1月 201X年1月20日 申请工伤或视同工伤 伤害部位或疾病名称 职业病名称 申请工伤 右手食指 湖南省常德市××村××组××号 受伤害经过简述（可附页）： 本公司员工黄××，于1997年1月进入本公司工作，任职××工。在201X年1月20日上午10点30分在××车间操作××机器，在拿取零部件时，被××机器×伤右手食指。事后即送中山市××医疗治疗。 受伤害职工或亲属意见 本人同意申请工伤认定。 签字 黄×× 年 月 日 用人单位意见： 所填情况属实，同意xx所受事故伤害为工伤。 法定代表人签字 印章 年 月 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理备注： 意见： 伤者已参加工伤保险 印章 年 月 日 此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除！ 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/2b37a5e50608763231126edb6f1aff00bed570fa.html