制度名称 版本号 抗菌药物分级管理制度 1.2 类型 制度编号 全院□科室 2021-04-20 新订修订 适用部门 修订时间 制定部门 医务处/药学部 修订人 1.目的 为规范医院临床医生抗菌药物使用行为，防范抗菌药物的过度使用滥用，确保患者安全合理使用抗菌药物，特修订本制度。 2.目标 通过本制度的实施，进一步健全医院抗菌药物监督管理体系，完善抗菌药物临床应用管理机制，促进医院医务人员合理使用抗菌药物。 3.适用范围 本制度适用于医院全体临床医师、药师，及参与抗菌药物管理、使用的各个环节和人员。 4.名词定义 抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。 抗菌药物分级管理制度是根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。 5.内容 5.1 分级原则 根据抗菌谱、抗菌特点、临床疗效、耐药性、安全性、价格以及货源是否充足等《抗菌药物临床应用管理办法》将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级及特殊使用级三级。 5.1.1 非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。应是已列入基本药物目录，《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。 5.1.2 限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。 5.1.3 特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。 5.2 分级管理目录 本院“抗菌药物分级管理目录”（见附件1）根据“浙江省卫生健康委办公室关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知”有关规定调整制定。 5.3 处方权限与临床应用 5.3.1处方权与调剂权的获得：取得执业资格的医生和药师参加医院组织的每年至少1次的抗菌药物培训，考试合格后按专业技术职称授予相应处方权与调剂权。 5.3.2 各级抗菌药物的处方权 5.3.2.1 非限制级：各级医师均具有处方权。 5.3.2.2 限制级：住院病人由具有副高以上专业技术职务任职资格医师开具医嘱，无副高以上专业技术职务任职资格医师的科室由科室主任开具医嘱。门急诊病人由中级以上专业技术职务任职资格医师开具处方。 5.3.2.3 特殊使用级：住院患者由具有正高级专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱。无正高以上专业技术职务任职资格医师的科室由科室主任开具处方或医嘱。感染性疾病科、呼吸科、重症医学科专业医师在使用特殊使用级抗菌药物时，其专业技术职务任职资格要求可降低1个等级。急诊使用特殊使用级抗菌药物权限参照住院管理。 临床使用特殊使用级抗菌药物应严格掌握用药指征。住院患者确须使用特殊使用级抗菌药物的，由临床科室提出会诊申请，由医院特殊使用级抗菌药物会诊小组人员（见附件2）进行会诊，确定是否使用，包括药物品种、用法用量、使用疗程、注意事项等。经会诊确需使用的，临床科室须填写《特殊使用级抗菌药物使用会诊表》，由会诊人员会诊并签名，科室具有相应权限的医师开具处方或医嘱。 特殊使用级抗菌药物会诊小组成员由医院药事管理和药物治疗学委员会授权，具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、临床药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师和抗感染专业临床药师担任。 5.3.2.4 紧急情况下，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，处方量仅限于1天用量。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。 5.3.3 抗菌药物临床应用：临床应用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素综合考虑，除儿科、急诊、发热门诊、肠道门诊的患者以外，全面停止门诊患者静脉输注抗菌药物，对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级或特殊使用级抗菌药物治疗。按有样必采的原则，提高标本的送检率，做好细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制。充分发挥信息化手段，加强抗菌药物合理应用管理。 5.4 分级管理监督 5.4.1 医院药事管理与药物治疗学委员会督导全院临床合理用药工作，各科室主任负责抗菌药物合理使用的自查，医务处联合临床药学部、质管处、院感处等部门定期开展抗菌药物临床合理应用检查、培训、教育、评价和奖惩。 5.4.2 药学部门及相关职能等部门根据抗菌药物分级管理原则，制订并落实抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价和管理制度和具体操作流程。 6.参考文件 6.1 《抗菌药物临床应用管理办法》（中华人民共和国卫生部令（84）号） 6.2 《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》 6.3 《浙江省卫生计生委办公室关于加强抗菌药物分级管理工作的通知》[浙卫办医政（2016）1号] 6.4《医疗质量安全核心制度要点》（2018版） 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/0f933b139b8fcc22bcd126fff705cc1754275ffb.html