流行病学史筛查和症状监测表 姓名： 性别： 工作单位： 筛查内容 1.试前14天内有无境内中高风险地市、港澳台地市、国外旅居史或居住史。 2.有无新冠肺炎病毒感染者（确诊病例及无症状感染者）的密切接触史。 居住地： 有/是 无/否 备注 3.有无与新冠肺炎病毒感染者密切接触者的接触史。 4.是否为已治愈出院的确诊病例，且尚在随访或医学观察期内。 5.是否为已解除集中隔离医学观察的无症状感染者，且尚在随访或医学观察期内。 6.有无发热、寒战、咳嗽、咳痰、咽痛、打喷嚏、流涕、 鼻塞、头痛、乏力、肌肉酸痛、关节酸痛、气促、呼吸困 难、胸闷、结膜充血、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、皮疹黄疸、 、 嗅觉或味觉衰退等之一症状出现，且未排除其他传染病感染者。 注：1.本表格请考生本人于试前一天填写，并交平乐镇人民政府党群办公室。 2.请在表格空白处打“√”或“×”，如有相关情况说明，请在备注中详细注明。 3.按照填报当天全国疫情中高风险地市目录调整情况填报。 填表人： 填表日期： 年 月 日 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/17935972551252d380eb6294dd88d0d233d43cc2.html