个人编号 死亡时间 常熟市基本养老保险遗属抚恤金申领表（承诺书） 姓名 退休时间 身份证号码 请申领人准确提供供养直系亲属（遗属） 父母情况： 父亲： 母亲： 满60周岁□是 □否 满55周岁□是 □否 有固定收入□是 有固定收入□是 □否 □否 己亡故□是 己亡故□是 □否 □否 真实情况，勾选或填写以下项目: 收入情况：— 死者是独生子女 配偶情况： 口是□否 口无配偶 __________ （填写具体的收入来源及金额） 死者是非独生子女但兄弟姐妹己亡故□是 □否 （注：若死者是退休人员的，须填写死者退休时配偶的年龄） 有固定收入 有固定收入 有固定收入 口是 口是 口是 口是 □否 □否 □否 □否 男满6（）周岁 口是□否 女满55周岁 女满50周岁 口是□否（死者2003年12月31日后退休的勾选） 口是□否（死者2003年12月31日前退休的勾选） 死者在退休时，其配偶已确认为供养直系亲属，且符合以上条件： 固定收入情况： ______________________________________________ （填写具体的收入来源及金额） 注：父母或配偶符合其他条件但原有待遇低于定期遗属待遇的，可自愿选择，若选择遗属待遇 的，须书面申请终止原有待遇，非本地社保系统内待遇须提供终止原有待遇的相关资料。 子女情况： 口无子女 满18周岁但经鉴定完全丧失劳动能力 口是□否 如父母均巳死亡且 子女己经死亡或 未满18周岁 □是□否 其他供养直系亲属情况：依靠死者生前提供主要生活来源的其他供养直系亲属， 父母无兄弟姐妹，其祖父、外祖父年满6（）周岁，祖母、外祖母年满55周岁的； 完全丧失劳动能力，其孙子女、外孙子女未满18周岁的；父母均己死亡或完全丧失劳动能力，其 兄弟姐妹未满18周岁的。 是否有符合此条件的直系亲属： 口是□否 若死者无符合条件的遗属，请在横线处抄写括号内原句： ____________________________________________________________________________ （死者无符合条件的遗属。） 若有符合条件的遗属，需附该遗属身份信息的复印件并注明关系（如身份证或户口本或出生证 明）。 联系电话: 申领人（承诺人）签名： 一 所有信息均真实、准确、完整、有效，如不属实，自愿承担相应法律 责任，并授权同意社保经办机构通过各种合法渠道查询有关信息，用于核实承诺内容的有效性。 知悉本人如作出不实承诺，将按相关法规惩处。 申领人（承诺人）签名： 若供养直系亲属本人放弃遗属抚恤金待遇，请在横线处抄写括号内原句： 遗属本人（监护人）签名: _______________________ 审 经审核：口死者无符合条件的遗属，原因为： □死者有符合条件的遗属，共—人，分别为: 核 ______ 身份证号码： _____________ 遗 姓名: 属 姓名: ______ 身份证号码： _____________ _______ 身份证号码： _____________ 抚 姓名: 月起，享受定期遗属抚恤金_ 恤 自— 享受一次性遗属抚恤金 金 ____________________________________________________________ （本人已了解相关政策，自愿放弃遗属待遇。） 年 月 日 ，与死者关系: ，与死者关系: 与死者关系: 情 况 审核人（签章）: 复核人（签章）: 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/1af71e1d7fd184254b35eefdc8d376eeaeaa17a2.html